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環境調整 記憶障害者をとりまく周囲の環境に手を加えて生活や仕事をしやすくすることはすべての患者に必要な支援です。具体的には、物理的環境、生活全般、コミュニケーションの 3 側面において記憶への負担が少ない環境を作ります。 物理的環境に対する支援として、次に何をすべきかが思い出せず、 ADL についても指示が必要だった重度記憶障害例に対して、戸棚などの収納内容をラベルにして貼る、行動の順序をチェックリストにして貼る、行動できたらカレンダーにシールを貼ってフィードバックする、という訓練を系統的に行った結果、自立が可能になり自宅復帰できたとの報告があります。 生活全般について記憶への負担を減らすためには、生活パターンや日課を決めて規則正しい生活をする、予定の変更は最小限に抑えるなどが有効です。 会話やコミュニケーション面での調整としては、記憶障害のある人に話しかける場合はまず自分の名前や役割を名乗る、話題やテーマを具体的に伝えて話しかけ、折に触れて繰り返す、何かを説明したり、指示したりする時は必ず紙に書いて目につく場所に貼る、といった配慮をします。 学習法の改善 記憶障害のある人にとって新たな学習は極めて困難なので、本人にとって重要で必要なことや、本人が行わなければならない作業の手順などに限定して学習してもらいます。学習を促進する方法として、例えば、注意を払う、覚える材料を整理して構造化する、他の事物に関連付けるなど深い処理をする、時間間隔をあけて学習する、などの有効性がこれまでの研究から明らかになっています。 ここでは、記憶障害のリハビリテーションの領域で注目されている、誤りをさせない学習法と間隔伸張法を取り上げたいと思います。 誤りをさせない学習法（エラーレス学習）とは、いったん間違えると誤反応が残り、修正が難しいという記憶障害者の特性から、新しいことを記憶する場合に誤反応を避け、最初から正反応を導く方法です。健常者では、仮に間違えたとしても修正体験がエピソード記憶に残るため、間違いを通して学んで行くことが可能です。しかし、記憶障害者ではエピソード記憶が著しく障害されるため、修正体験は記憶されない。一方、潜在記憶は記憶障害者にも保たれているため、自分の行った誤り反応が潜在記憶に残り、次回以降も同じ誤り...

記憶リハの目標は、患者自身の記憶能力と患者を取り巻く環境が要求する記憶能力との隔たりを何らかの方法で調整し、日常生活や社会生活への適応をはかることであり、記憶を筋肉のように"鍛える"ことではありません。 脳損傷による記憶障害では、元のレベルを回復することは困難であり、また、回復がおきる期間は比較的初期に限られると言われています。 このため、時期に応じた系統的なアプローチが必要となります。 初期の対応としては、まず適切な診断・評価によって記憶障害を見落とさないことが肝要です。評価結果をもとに、記憶障害についての情報を当事者、家族に提供し、今後起こりうることや日常生活上の対処の仕方などを伝えます。 発症から日の浅い入院中のリハでは、主として病棟での自立度の向上を目的に訓練を行います。 例えば、その日の予定をノートなどで確認して行動する、病室や訓練室の場所を覚えて移動できるようにする、などを課題としてとりあげ、細かくステップに分割し、スタッフ間でやり方を統一して指導します。 病棟での自立度の向上をはかりながら、代償手段の獲得に向けて手がかりを探って行きます。 さらに退院などの際にも支援機関との繫がりが絶たれないように配慮します。 一方、発症からの経過が長い場合には、生活の中での問題を調整し、解決をはかるという日常生活に即した目標設定とアプローチが必要となります。 記憶障害に気づくまでに数年かかるケースもありますが、発症からの経過期間にかかわらず、リハとしてアプローチをすべきことはあり、有効性もあるとの報告もあります。 関連動画 参考文献：リハビリテーション医学 VOL .42 NO .5

高次脳機能障害　学習モデル 学習モデルとは、高次脳機能障害に伴う日常生活上の問題の改善を直接図るアプローチのことをいいます。 注意障害や記憶障害によって車椅子移乗時のブレーキ操作を忘れる対象者に対し、最初は声かけや張り紙を用いて注意を喚起しますが、段階的に声かけや張り紙といったものを少なくし、能力の再獲得を図ります。 学習モデルの良い点としては、実際の環境下で繰り返して学習を行うことで確実に能力の獲得が図れる点です。 ただし、場面や課題が変わると汎化しない可能性があり、ベッド・車椅子間の移乗動作を獲得できても、トイレとの間ではできず、歩行場面での注意障害の影響は残存してしまうといったことが起こります。

高次脳機能障害　回復モデル 回復モデルとは、高次脳機能障害そのものを改善するアプローチのことをいいます。 注意障害や記憶障害といった基盤的な認知能力の低下をきたす方に、抹消課題や計算課題、文章課題、文意要約課題等を行うことにより、注意機能や記憶機能の改善を図ります。それによって、実生活に利益をもたらすことが期待されます。 回復モデルは、機能障害そのものを改善することで、その機能障害が影響する活動制限全般の改善に期待できます。 施行時期としては、脳血管障害などの急性期〜回復期で、大幅に器質的な改善が見込める時期には、より重要となります。

脳内側部の病巣　記憶障害　Papez回路 脳内側部は脳梗塞、ヘルペス脳炎、前交通動脈瘤破裂等で損傷され、様々な記憶障害（前向性健忘と逆向性健忘）を起こします。 また時に、作話（作り話）を伴うことがあります。 新しいことを覚える近時記憶について最も重要なのはPapez の回路です。 Papez の回路は、海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状束―（脳梁膨大後域）―海馬という構成からなり脳の内側に位置します。 そのため、記憶障害は、運動麻痺や言語の障害とは独立して起こることが多いと言われています。 Papez の回路のうちのどこかが損傷されると、新しいことが覚えられない前向性健忘が生じます。 さらにこの回路を超えて病巣範囲が拡大すると、発症時点よりも遡って思い出せない逆向性健忘を伴いやすくなります。 前交通動脈瘤破裂では、前脳基底部が損傷され、記憶項目の組織化と時間順序の障害からなる特徴的な健忘が起こります。 病巣範囲が拡大して前頭葉眼窩面から内側面の損傷が加わると、しばしば現実とは異なる空想的な内容の作話が自発的に産出されることがあるようです。

ウェルニッケ・コルサコフ症候群 ウェルニッケ・コルサコフ症候群はビタミンB1欠乏を原因とし、急性期には意識障害、眼球運動障害、運動失調といったウェルニッケ脳症の症状が前景に立ち、約半数の例で前向健忘、逆向健忘、見当識障害、作話病識の欠如といったコルサコフ症候群が残存します。 アルコール依存症に多いですが、拒食症でもみられ、なかにはビタミンB1を欠いた点滴時といった医原性の場合もみられます。 急性期であればMRIのT2強調画像、FLAIR画像、拡散強調画像でしばしば病巣が確認されます。 病巣の範囲は、第3脳室、中脳水道第4脳室底の周辺であり、この部位の損傷によって意識障害、眼球運動障害、運動失調、記憶障害が生じます。 記憶障害に関しては、視床（背内側核、乳頭体視床路、前核等）や乳頭体の障害により起こります。

作話 記憶障害 作話は記憶障害を背景として出現しますが、側頭葉内側部、乳頭体、脳弓、脳梁膨大後域皮質の限局損傷で作話を認めることは稀てす。 限局損傷で作話が出現する際は、前脳基底部を含む病巣が多く、疾病としては前交通動脈破裂によるクモ膜下出血で出現しやすいです。 ただし、限局した前脳基底部損傷では作話は出現しても一過性であると報告されています。 作話を伴う記憶障害の患者は、程度の差はあるものの見当識障害や遂行機能障害を伴い、自立した生活を送ることは困難と言われています。

健忘症候群 病巣 健忘症候群の責任病巣としては、側頭葉内側部（海馬、海馬傍回、嗅内野、嗅周囲野）、視床（背内側核、乳頭体視床路、前核等。）、乳頭体、脳弓、脳梁膨大部後方領域、前脳基底部が知られています。 これらの責任病巣の多くは、Papezの回路、すなわち、海馬体（歯状回、固有海馬、海馬台）一脳弓一乳頭体一視床前核一帯状回（脳梁膨大部後方領域も含まれる）一海馬傍白一海馬体といった回路にあります。 このなかでも臨床上、健忘症候群が出現する典型的な病巣は、側頭葉内側部の損傷です。

記憶障害 高次脳機能障害 記憶障害は、脳損傷に伴う高次脳機能障害のなかでも比較的頻度が高く出現し、日常生活における問題の中核となることが多いです。記憶障害は知能の低下や注意障害に伴って出現する場合が少なくありませんが、独立して出現する場合もあります。この場合は健忘症候群といい、その正確な定義は、基本的な注意機能、短期記憶（即時記憶）、手続き記憶、プライミング効果が保たれているなかで、前向健忘および、または逆向健忘がみられることとされています。

記憶障害 認知リハのガイドライン 1）外的補助手段を使いこなす訓練は勧められる（グレードA） 記憶障害を補う方法としてメモやスケジュール管理などの外的補助手段の利用は毎日の記憶の問題を軽減し、生活の質を高めるとするエビデンスの高い研究報告がある（Ia）。 ただし、これらの補助手段を使いこなすためには、記憶障害に関する病識、補助手段を使いこなすための知能、病前あるいは受傷前にメモなどを利用していたという経験が必要であると考えられる。 2）失敗を経験しにくい配慮をした学習方法は勧められる（グレードB）。 リハにおいて新規の学習を行う場合、失敗経験をなるべくしないように配慮して学習（errorless　learning：EL）した方が、試行錯誤を通して学習するよりも習得が早い。ELを行う上での工夫は、 （i）目標とする作業を細分化し各ステップを明確にする （ii）作業を行う前に、十分にモデル（見本）を提供する （iii）作業を行うにあたって、なるべく推測（思考）をしないように指導する （iv）誤りがあったら即座に修正する （v）徐々に手がかりを減らす ことである。 記憶障害が重度の場合は、ELが、日常の記憶障害に関する問題を軽減する上で効果がある。しかし、遂行機能障害が重度の場合は、ELの効果は少ない。

メタ認知  metacognition メタ認知 は、自分の考えやその道筋を自分で分析する能力のことである。自分の認知行動をあたかももう一人の自分が認知するようなこの現象は、「（私が）知っているということを（私が）知っている（ knowing 　 about 　 knowing ）」とも表現される。このメタ認知の能力は私たちが様々な学習を行う際に、重要な側面であることがわかっており、教育の場面では、この能力をいかに開発するかはひとつのテーマとなっている。 メタ認知には二つの側面がある。それはモニタリングとコントロールである。モニタリングはすでに述べているような「自分の認知に注意を向け、それを分析する」活動である。これに対し、コントロールは「認識したことから目標を設定し、その実行において修正を加える」活動となる。到達すべき目標に向けて、一連の知的活動を管理統制することがメタ認知の中心ということができる。

三宅式記銘力検査 三宅式記銘力検査は、有関係対語、無関係対語ともに 10 の対語を記憶し、 3 回実施するなかでどの程度 10 に近付いていくかをみるものです。 リバーミード行動記憶検査では高得点でも三宅式の無関係で 3 ～ 4 を下回るという例がよくみられます。 これは無関係対語には、抽象的な概念の操作や符号が求められることによるものと推定されます。 今の若者にはなじみのない言葉（たとえば、停車場）を使用しているので、改訂が待たれています。また、残念なことに、国際的に通用する検査ではありません。 詳しくは、こちら↓ https://shudo-u.repo.nii.ac.jp/?action=repository_uri&item_id=911&file_id=18&file_no=1

意味記憶障害の診断 意味記憶障害を呈する SD の責任病巣は、中・下側頭回、側頭極、扁頭体、海馬、海馬傍回などを含む側頭葉前方部であり、側頭葉萎縮はピック病の特徴である“ナイフの刃状”と呼ばれる高度な萎縮のため、 CT や MRI などの画像診断が有用となります。 通常、萎縮には左右差があり、臨床的には左優位例が多数を占めます。 また、言語以外の意味記憶障害では、有名人や親戚友人などよく知っているはずの人の顔、あるいは有名建造物がわからないという症状がある。これは右側頭葉優位め SD 例に特徴的な症状として記載されています。 意味記憶障害がさらに進展した場合には、たとえば、風鈴そのものを見ても（視覚表象）、音を聴いても（聴覚表象）、触っても（触覚表象）、名前を聴いても（言語表象）、感覚様式を超えた同定障害が生じ、目の前の対象物がまったく理解できないという症状が現れます。 失語・失行・失認の機序は、いずれも感覚様式特異的な障害としてとらえることが原則となります。 一方、意味記憶障害の特徴はいわば超感覚様式的な概念知識の崩壊につながっています。

意味記憶障害にみられる症状 長期記憶のうち、意識にのぼる記憶である陳述記憶は意味記憶とエピソード記憶に大別されます。 エピソード記憶は「いつ」「どこで」「どのような状況で」という時間・場所・感情などの文脈を持つ個人的な体験の記憶です。 一方、意味記憶とは、社会や文化に共通の知識として言語活動をはじめヒトのさまざまな認知活動を支えている記憶です。 選択的意味記憶障害である SD 例では側頭葉萎縮の左右差や進行過程でさまざまな症状が出現し、左側頭葉萎縮優位の SD 例では語義失語が特徴的です。 SD に見られる語義失語では、障害された語を引き出そうと語頭音ヒントを提示しても効果はなく、 2 音節、 3 音節とヒントを増すと、まだことばとなっていない非語の段階で「ああ、～というんですか」（例二鉛筆→「“えんび’というんですか」）という反応が認められます。 意味理解のみならず、 SD にみられる語義失語では語や諺の初頭部分を与えられて続きを答える補完課題ができず、語彙そのものの消失を示唆しています。 これは、もはや語から意味のアクセス障害に留まらず、語という意味情報そのものが失われた状態と考えられます。 語義失語が言語の問題に限定されるのに比べ、意味記憶障害である SD は言語だけでなく、視覚、嗅覚触覚聴覚など、さまざまな知覚表象を経由しても対象となる「モノ」の理解ができなくなります。

リバーミード行動記憶検査 RBMT : Rivermead behavioural memory test リバーミード行動記憶検査（ RBMT ） は、 1985 年にイギリスで開発された記憶障害を調べる検査である。 この検査の特徴は、記憶障害患者が日常生活で遭遇する状況を可能な限り再現することで、実生活にどれくらいの影響があるのかがわかることである。 記憶障害を呈する可能性の高い認知症やくも膜下出血をはじめ、脳血管障害、脳外傷の患者がこの検査の対象となる。 　 RBMT は大きく分けて 9 つの項目から構成される。所要時間は約 30 分で、専用の検査キットを使う。満点ならば 1 点、それ以外は 0 点という基準で換算される「スクリーニング点」と、それぞれの項目の基準に従って 0 〜 2 点の 3 段階に換算される「標準プロフィール点」で成績が表される。日本版 RBMT の年齢別得点の カットオフ値 が示されているが、各項目の得点を分析し記憶のどの側面が障害を受けているかを見極め、日常生活への影響を予測することが重要となる。過去には、 標準プロフィール点が 7 点以下では病棟内で迷子や徘徊の可能性があり、 9 点未満では多くの行動に指示や監視を要し、 15 点以上で通院自立、 17 点以上で計画的買い物が可能という報告がある。 　 RBMT は日常生活の自立度を反映するため、とくに復職や復学を目指す患者に対して実施されることが多い。この検査を実施することで記憶障害の程度を把握し、社会復帰に向けたリハビリテーション・プログラムの立案や患者・家族への助言に役立てることができる。

アルコール性コルサコフ症候群 コルサコフ症候群は健忘症で、主に飲酒依存症に由来するビタミンB1はじめビタミンB群の欠乏が原因で起こります。重症な脳症があり、重いアルコールの離脱症状に続いて起こる場合は、治らなくなる可能性が高くなります。コルサコフ症候群で起こる症状とは、重症な記憶喪失を中心としたものです。病因は様々ですが、アルコール依存症によるものが多く、特にアルコール性コルサコフ症候群と呼ばれます。 コルサコフ症候群の症状は、記銘力障害・近い過去に関する想起障害・作話・見当識障害・病識欠如等を特徴とする症候群です。 作話症状は当惑作話が一つの特徴ですが、これは会話中に記憶の欠損を作話により埋めていくものであり、その根底にあるものは記憶の障害の影響によるものです。作話誘発質問紙による研究では、近時記憶に関連する項目において作話が特に誘発されやすいとの報告もあります。

健忘症候群と作話 作話がよくみられるのは健忘症候群（広義）のときです。 多くの人に認められている健忘症候群の病理解剖学的背景は、海馬ー海馬釆－脳弓ー乳頭体－視床前核（「パペッツの回路」とよばれる）の損傷です。 健忘症候群は、健忘、記銘力障害、失見当識および作話の四大症状から構成されます。 健忘症候群の基本症状が健忘ないし記銘力障害であるとする考えと、自己の生活史の時問的失見当ないし特有の人格障害であるとする見解とがあります。 それと絡み合って、作話を健忘（過去の記憶欠損）を穴埋めするための二次的現象とする立場と、健忘の単なる派生的結果ではなく、それ自体独自の精神症状とみる立場とがあります。 そして以上の二つのそれぞれに並行する見解から、今問題にしている症候群を二つに分解して理解しようとする立場が生まれます。 すなわち、健忘を主とする健忘症候群（狭義）と、時間的見当識や作話を強く示すコルサコフ症候群とです。

日常生活での支障を減らす方法　記憶障害 環境調整 を行い「記憶する」負担を減らす方法。 ・引き出しの収納内容をラベルにして貼る。 ・部屋やトイレに目印をつける。 ・行動をチェックリストにして貼る。 ・説明は口頭だけでなく紙に書く。 ・生活パターンや日課を決める。 ・予定の変更は最小限にする。 ・何についての話なのか、最初に伝えてから話しかける。

誤りなし学習法(errorless larnig)　記憶 健常者の場合は、仮に間違えたとしても、間違いを修正した経験が記憶に残る。 →間違いを通して学習。 記憶障害者の場合は間違えたこと自体が記憶に残るが、修正した経験は記憶に残らない。 →試行錯誤を避ける。 間違えない経験を繰り返すことで学習することが大事。

PQRST法 記憶 覚える事柄を深く解釈し記憶に残りやすくする方法 ①内容にざっと目を通す （Preview:予習） ②自分で質問をつくる （Question:質問） ③内容をじっくり読む (Read：精読) ④質問に答える (State:陳述) ⑤答え合わせをする （Test:テスト） 例 ：長野鉄道と信濃鉄道が、長野駅を結節点に相互乗り入れする計画について、県が段階的な実現を検討していることが、15日分かった。第一段階は、長野鉄道が長野駅から中野駅まで10キロの片乗り入れで、2013年度中の運行開始を想定している。検討案は30日に沿線市町、両鉄道事業者らと設置する検討会議で示す方針。 ①記事の内容をざっと読む ②自分で質問を作る Q1.何という鉄道会社の話ですか（2つ）。 Q2.どんな計画がされていますか。 Q3.第一段階で長野鉄道が片乗り入れするのは何駅～何駅の 何キロですか。 Q4.運行開始は何年度ですか。 Q5.検討案は何日に示されますか。 ③記事の内容をじっくりと読む ④質問に答える A1.長野鉄道、信濃鉄道。 A2.長野駅を結節点に相互乗り入れをする計画。 A3.長野駅～中野駅。10キロ。 A4.2013年度中。 A5.30日。 ⑤答え合わせをする。