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災害時においては、訪問診療を実施するスタッフのほとんどが同時に被災者となります。 しかし地域密着型医療である在宅診療では、現地スタッフの情報なしには在宅患者の安全を確保することは困難です。 患者・地域情報を効率よく外部からの支援に伝達し、シームレスな医療提供につなげる準備および災害時のマネージメントが必要です。 災害の種類や環境により発生する問題は多岐にわたるため、地域で想定される災害のシミュレーションが非常に重要となります。 発災直後について 訪問診療クリニックや看護ステーション、ケアマネジャー、在宅酸素業者などの在宅患者を把握している職種が、それぞれ電話連絡あるいは直接自宅を訪問し、安否確認を行います。 災害時は電話やインターネットなどが通じない場合も多いため、環境に応じ安否確認方法について事前に検討し、フローを作成する必要があります。 超急性期（当日−翌日） 日本赤十字社やDMATといった急性期災害医療チームや自衛隊が全国より派遣され、病院や施設、自宅などに取り残された患者や入所者の救出、トリアージおよび広域搬送が行われます。 そのため、災害時の伝達用診療情報書の準備や、搬送先不明とならないよう情報収集が必要となります。 急性期 被害状況の確認が大切となります。 状況に応じて、救護所の立ち上げについて検討すると良いでしょう。 そして、必要に応じて、医療支援チームの要請を行います。 病院自体が被災したときは、医療機器や薬剤、診療材料の確保、診療体制の検討をすみやかに行う必要があります。 災害時の医療活動 大災害時は、ライフラインの破壊（電気通信、水道、トイレなど）、道路の断絶、公的交通機関の停止、流通の停止（食品、ガソリン、灯油など）のため、受診意思があっても医療機関の位置がわからない、移動手段がないなどの問題が多発します。 避難所では、狭いところに多くの人が集まり、心的問題や、衛生上の問題が起こるおそれがあります。 こういった問題を解決し住民に医療を届けるために、救護所などの医療機関に留まるだけではなく、一般の在宅訪問診療以外に、避難所巡り、保健師活動など院外活動を展開する必要があります。 避難所巡り 被災地では、被災後多くの避難所に住民が集結し、数百人、東日本大震災では、多...

訪問リハビリテーションの制度 病院・診療所・介護老人保健施設 訪問リハビリテーション（以下、訪問リハ）とは、介護保険制度上、要介護者および要支援者に対し、医師の指示、ケアプランに基づき、病院・診療所・介護老人保健施設から理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下、理学療法士など）が居宅においてリハビリテーション（以下、リハ）を提供することをいいます。 訪問頻度は、1回20分週6回を限度とし、急性増悪などの際は、1日4単位14日に限り（6か月に1回）、在宅患者訪問リハ指導管理料として医師の指示に基づき、医療保険で対応します。 医療保険制度では、在宅患者訪問リハ指導管理料として医師の指示に基づき、病院・診療所から理学療法士などが居宅においてリハを提供します。 訪問頻度は、1単位20分を週6単位が限度（末期の悪性腫瘍の患者の場合は除く）です。 ただし、退院の日から起算して3月以内の患者に対し、入院先の医療機関の医師の指示に基づき継続してリハを行う場合は、週12単位が限度となります。 訪問看護ステーション 訪問看護ステーションからの理学療法士などの訪問は、看護業務の一環としてのリハを提供する場合に看護職員の代わりに訪問させるという位置づけであり、厳密には訪問リハと称しません。 介護保険制度上では、「訪問看護Ⅰ5」の単位名となります。 訪問頻度は、1回20分週6回を限度とします。 医療保険では週3日を限度とするが厚生労働大臣が定める疾病等の患者（末期の悪性腫瘍など）については、週4日以上算定できます。 診察に基づき、前述を除く疾病等の急性増悪などは、一時的に14日に限り週4日以上（月1回）算定できます。 訪問リハの適応・実施内容 訪問リハの対象疾患など 訪問リハの適応は、疾患別リハ対象として、脳血管・運動器・心大血管・呼吸器疾患が代表的ですが、難病（パーキンソン病、神経筋疾患など）、末期の悪性腫瘍、外科的術後の虚弱者、高齢者の廃用症候群、障害児者（脳性麻痺、発達障害、先天性疾患）、など疾患も年齢層も幅広いです。 訪問リハの実施内容 訪問リハは、理学療法士などの評価に基づき、心身機能、ADL・IADLの改善をはかる練習、さらに社会参加や趣味活動など各利用者の生活の自立、QOLを促進するための場面・場所でも実...

近年、小児の在宅医療・在宅ケアに対するニーズが高まっています。 医療の進歩により、人工呼吸器、気管切開、経管栄養などが必要な子どもが増えています。 医療的ケアが必要な子ども（18歳未満）は、人口1万人あたり1～2人といわれていますが、全国統計はまだありません。 病態と診断 対象は、悪性疾患と非悪性疾患に分けられます。 脳腫瘍や肉腫、白血病などの悪性疾患に対する治療後に再発し進行した場合、最期を自宅で過ごすため在宅ケアを希望する子どもがいます。 非悪性疾患の子どもの場合、以下のように大きく3つの流れがあります。 ①新生児集中治療室から仮死、染色体異常、先天性障害などで生まれて救命された子ども ②先天性心疾患、代謝異常症、脳炎・脳症、溺水などで小児病棟に入り救命されたが重い障害を残した子ども ③加齢に伴い体が変形したり、誤嚥性肺炎をきたして気管切開や胃瘻などが必要になった子ども いずれも、人工呼吸器、気管切開、経管栄養、導尿などの医療的ケアが必要な子どもがほとんどです。 治療方針 悪性疾患の子どもに対する在宅ケア 限りある人生を自宅で過ごす子どもには、対症療法と緩和ケアが主体となります。 疼痛に対して医療麻薬、経口摂取不良に対して経管栄養や点滴を行うことがあります。 非悪性疾患の子どもに対する在宅ケア それぞれの疾患や合併症に対する治療を継続します。 気管切開や人工呼吸器が必要な子どもについては、痰の吸引はきわめて重要です。 肺炎予防と排痰促進のため、水分補給、吸入、肺理学療法、カフマシン、去痰薬などの治療を行います。 胃瘻・経管栄養が必要な子どもについては、成分栄養、経腸栄養（液体・半固形態）、ミキサー食（通常の食事をミキサーで細かくしてシリンジで注入する）のどれを用いるかを状態に応じて検討します。 ミキサー食は、友達や家族と同じものを食べられることや、微量元素も摂取できる利点があるが、胃瘻内径が細い場合には閉塞のリスクがあります。 導尿が必要な子どもについては、導尿の手技と水分補給などについての指導を行います。 医療的ケアについての管理と指導、すなわち気管カニューレや胃瘻については交換、痰吸引や経管栄養の手技指導、イリゲーターや注入用シリンジなど必要な物品供給、閉塞や抜...

在宅療養者や病院・施設に入院・入所している多くの高齢者は、ADL（日常生活動作）の低下や障害のために、口腔清掃状態が悪化し、口腔機能が低下している方が多い。 口腔ケアは単に口腔清掃（器質的口腔ケア）をするのみではなく、口腔機能の維持・回復（機能的口腔ケア）をも提供するもので、口腔疾患のみならずさまざまな全身疾患を予防しQOLの維持につながります。 「食事を美味しく食べる」という人間としての根源的要求を叶えるためにも、生活環境、介護度、疾病の有無、残存歯の有無などを問わず、すべての療養者に口腔ケアは提供されなければなりません。 口腔ケア実施者について 在宅の現場では口腔ケアにかかわる職種は多く、医師、歯科医師、歯科衛生士、訪問看護師、訪問薬剤師、訪問管理栄養士、介護職、リハビリ職、介護支援専門員、などが挙げられます。 療養者本人、療養者を支える家族を加え、絶えず新しい情報を交換・共有しながら、身体の状態に応じた正しい口腔ケアを多職種で協働して提供することが大切です。 口腔ケアの実際 口腔清掃（器質的口腔ケア）について 口腔内の食物残渣、感染源となるデンタルプラーク（細菌）は含嗽やブラッシングなどで除去しなくてはなりません。 可能な範囲で療養者本人（セルフケア）に行ってもらいますが、ADLの低下、手技不良のため、除去しきれず残留していることも少なくありません。 そのため、家族や介護職によるブラッシングの介助は必須となります。 定期的に歯科医、歯科衛生士が専門的な口腔ケアを行い、介助者は適切な清掃法の指導を受けながら日常の口腔清掃を継続実施することが求められます。 口腔機能回復（機能的口腔ケア）について 口腔機能の低下は、低栄養、脱水、誤嚥、窒息、食べる楽しみの喪失などを引き起こしADL、QOLに多大な影響を及ぼします。 在宅では、反復唾液嚥下テスト（RSST）や改訂水飲みテスト（MWST）などで、口腔機能を評価し、可能であればプランに基づき、食物を用いない間接訓練や食物を用いた直接訓練を行います。 間接訓練には、のどのアイスマッサージや、頭部挙上訓練、唾液腺マッサージ、呼吸（咳嗽）訓練などがあります。 直接訓練は療養者本人の意向を尊重し、体位や食形態を工夫して誤嚥の防止を図りながら安全に行います。 ...

病態と評価について 病態 褥瘡とは、「圧迫、ずれや剪断力などの外力の持続による局所の循環不全の結果、不可逆的な阻血性障害により生じる皮膚や皮下組織の損傷」のことをいいます。 発生や悪化には、局所的要因、全身的要因、社会的要因など複雑に関与します。 評価 評価は、視診、触診で総合的に行います。 好発部位は、骨突出部や圧がかかる部位です。（仙骨部、坐骨部、踵部、大転子部、背部、頭部など） 皮膚の色調変化、消退しない発赤などは褥瘡を疑って皮膚の観察を行います。 褥瘡発生後から1～3週間は、局所状態が不安定であり、重症度など病態の判断が困難となります。 経過とともに進行することを想定し、こまめな創部の観察を行います。 鑑別診断は、反応性充血、末梢動脈疾患、皮膚悪性腫瘍による潰瘍、接触性皮膚炎、膠原病による皮膚潰瘍、真菌症などで、これらを除外する必要があります。 重症度および経過の評価には各種評価ツールがあります。 深さ、浸出液の量、大きさ、炎症/感染の有無、肉芽組織の形成、壊死組織、ポケットの有無などから評価します（ DESIGN-R 、日本褥瘡学会、2008）。 治療方針について 褥瘡は、予防、治療ともに、褥瘡発生危険因子の評価、危険要因の除去が基本となります。 危険因子の評価には、 ブレーデンスケール （「知覚の認知」、「湿潤」、「活動性」、「可動性」、「栄養状態」、「摩擦とずれ」の6項目をスコア化）などが用いられます。 予防 体位変換 自力体位変換能力がない場合、基本的には2時間ごとの体位変換が推奨されています。 体圧分散寝具 自力体位変換能力の有無を基に体圧分散寝具の素材を選択します。自力体位変換能力がある場合は可動性を妨げないことを優先します。 自力体位変換能力がない場合は体圧分散を優先します。 適宜アセスメントを行い、状況に応じて寝具を変更していきましょう。 坐位での体圧分散用具 坐位を保持できるようにウレタンクッションを用います。 坐位姿勢に問題がある、あるいは坐位がとれない場合には、車いすの変更やエア、ジェルクッションを使用すると良いでしょう。 リング型あるいはドーナツ型円座は底付きの原因となるため使用しないようにしましょう。 スキンケア...

はじめに 入浴は日本人の文化として深く根付いているため、入浴のケアでは、正しい知識をもち、生活に医療が無用な制限をかけないようにすることが重要になります。 入浴の効果としては、皮膚を清潔に保つ、末梢循環の促進により新陳代謝を活性化する、適度な温熱刺激は心身の緊張を緩和し、鎮静をもたらすこと等が知られています。 一方で他国と比較し、日本の冬期の高齢者を中心とした入浴にまつわる死亡は多いことが知られています。 死因は溺死をはじめとして、心疾患や脳疾患と診断されていることが多いようです。 入浴による循環動態への影響について 入浴は、自律神経・発汗・静水圧により循環動態に作用をします。 自律神経の働きとしては、入浴前および入浴直後は交感神経が働き、血圧が上昇します。 その一方、入浴中は副交感神経が働き、血圧が低下します。 長時間の入浴により発汗し、循環血液量が低下します。 また、静水圧のため循環血液量が増加し、心負荷が増大します。 横隔膜までと比べ、首まで浸かった場合は、胸郭の動きも制限されることによって、より心負荷が増大し、呼吸機能にも影響します。 循環動態の変動が少ない入浴の方法 入浴にまつわる事故を防止するために、高齢者や心疾患・呼吸器疾患のある患者に対しては、循環動態の変動が少ない入浴の方法を検討することが必要となり、以下のような対策が有効となります。 1）部屋を温める。 2）39℃程度のお湯で5分程度の入浴。 3）食直後や深夜に入浴しない。 4）高齢者や心疾患・呼吸器疾患患者は、横隔膜までの入浴。 5）入浴に比べてシャワー浴のほうが、循環動態に変動が少ない。 ケアにまつわる入浴の話題 発熱時に入浴を控える明確な根拠はありません。 発熱時に入浴を控えるのは日本固有の習慣である。これは、昔はお風呂が屋外にあり、屋内との気温差があったためではないかといわれている。欧米ではむしろ発熱時にはぬるめの湯に入浴させる習慣があります。 高血圧で入浴を制限する根拠となる研究はありません。 血圧の高低よりも、血圧の変動が入浴にまつわる事故にかかわっているため、循環動態の変動が少ない入浴方法を検討するべきです。 術後は48時間以降で入浴許可可能といわれています。 CDCガイドラインには...

高齢者に最も多く認められる排泄障害は、尿失禁です。 尿失禁は、患者に苦痛を与え、生活範囲を縮小し、生活の質を低下させるため、適切なケアが重要となります。 高齢者の尿失禁のタイプについて 高齢者の尿失禁には、尿路感染症、精神疾患などによる 一過性尿失禁 と、4タイプに分類される 慢性尿失禁（機能性、腹圧性、切迫性、溢流性） があります。 一過性尿失禁は、原因を取り除くことで、改善が得られることが多いです。 慢性尿失禁は、タイプが重複することが多いため、苦痛を与えているタイプを把握し、泌尿器科医、かかりつけ医、看護師、介護者がチームとして対応することが重要となります。 排泄ケアの方法について 尿失禁を減少させるケア 機能性尿失禁 認知症患者における機能性尿失禁のケアでは、排尿自覚刺激行動療法が有効 といわれています。 排尿自覚刺激行動療法は、介護者が患者の尿意や失禁の有無を定期的に確認（介入初期は2時間ごと）し、排尿の意思に応じてトイレに誘導します。 さらに問題なく排尿できた場合は賞賛するというもので、能力の再獲得を目的に行われます。 身体能力の低下に伴う機能性尿失禁に対しては、トイレに行きやすい場所での生活、ポータブル便器および尿器の使用、衣類の工夫（脱衣しやすい衣類など）を検討します。 腹圧性尿失禁 腹圧性尿失禁がある方には、骨盤底筋運動が有効 といわれています。 肛門に軽く指を添え、肛門が収縮していることを確認できれば、骨盤底筋運動を正しく実施できている確認になります。 切迫性尿失禁 切迫性尿失禁の方へは、排尿日誌に、自立排泄と失禁を記録し、状況に合わせた排尿介助（一定の時間にトイレに誘導すること）を行います。 膀胱訓練（尿意を感じても気を紛らわせ、排尿間隔を延ばすこと）が有効なこともあります。 溢流性尿失禁 溢流性尿失禁は、前立腺肥大症や神経因性膀胱による尿排出障害が原因となります。 そのため、泌尿器科専門医へのコンサルタントが必要です。 溢流性尿失禁を疑う所見として、膀胱内尿貯留に伴う下腹部膨満が挙げられます。 尿失禁への適切な対応 環境の整備 患者の尿意、伝達能力を把握し、言葉による意思疎通が困難な場合は、ナースコールや鈴などを用いた伝達方法を試...