乳幼児期の発達障害児の必要な支援について

乳幼児期は、人間の基盤を形成する上で非常に大切な時期です。この世の法則が何もわからないままに生まれてきた赤ん坊は、泣くことで不安や空腹不快感を訴えます。泣けば養育者が現れ、抱き上げてもらえる、あるいは空腹を満たしてもらえる等、問題が解決されます。つまり、「泣く」ことは最初のコミュニケーションであり、それが問題解決につながることで、人と人との相互関係の基盤が築かれていくことになります。

母親の方も、子どもの中に情緒的な応答を見出したときに、育児の疲弊が吹き飛ぶような喜びを感じるものです。こうして相互的なコミュニケーションはさらに発展していきます。

一方、自閉スペクトラム症(AutismSpectrumDisorderASD)児では、泣かない赤ん坊であったり、泣き止まそうと抱き上げたり授乳したりしても泣き止んでくれません。視線も合いにくく、応答性が乏しくなります。母親よりもテレビ画面や回転するものに没頭します。自閉スペクトラム症児では情緒的な応答性が乏しく、養育者は子どもとのコミュニケーションの取り方に戸惑い、相互的なコミュニケーションが発展しにくくなります。

つまり、「言葉の遅れ」は、本人が生来持つ言語能力の問題に加え、このような環境的因子にも影響し、負の連鎖を生じているということになります。

このような負の連鎖への介入として、乳幼児期に必要な支援の1つは、「子どもとの関わり方」のサポートです。

人に興味を持ちにくい子どもにどのように関わって行くか、子どもにどのように人との関わり方を体験させていくかについて、発達障害特性を踏まえ対応を考えていくことが大切です。

①物よりも人に興味を向けさせる
子どもが好む要素を用いて、こちらに興味を持たせたり、相互的な応答につなげることを目指します。まず、好きな刺激は何かを考えます。くすぐられること、ゆらゆら揺らされること、回転すること・もの、ジャンプすること等子どもそれぞれの嗜好があります。好きなキャラクターやジャンルも使えます。それを用いて、保護者との双方向的なやり取りを目指します。

34歳以上になれば一緒に作業をするのも良いです。作業の中には、言語的・非言語的コミュニケーションを多く含んでいます。一緒にジャガイモやにんじんを洗って食事の用意をしても良いし、掃除や庭仕事でも良いでしょう。

②声かけには視覚刺激も併用する
「お出かけするよ」と声をかけても、今やっている遊びをやめられないということはよくあります。多くの子どもは聴覚よりも視覚優位です。また、聴覚優位であっても、言葉のみでは幼い子どもはイメージを持ちにくいです。

例えば「お出かけするよ」という言葉をかけながら靴や帽子を見せた方が、子どもはその気になりやすいくなります。行き先の画像をスマートフォンで見せるのも良いでしょう。視覚刺激を有効に使ことが大切です。

③集団で過ごす体験を積む
子どもにとって発達促進的なものは、やはり同年代の子どもからの刺激です。「発達がゆっくりだから」と躊躇せずに、園の理解や協力を得ながら集団生活を体験させていきたいところです。集団生活とは言っても、最初から同年代の子どもと遊べなくても良く、まずは「集団(小集団でも良い)の場で過ごす」ことを目標とします。

その時には、初めから周囲と同じ事ができていなくても良いです。まずはその場にいられることを目標にしましょう。
遊びに関しても同様です。まずは他児のいる中で自分のしたい遊びで遊ぶ、次に大人を介して子どもと一緒に遊ぶ、最後に子ども同士で遊ぶことを目指して行きます。

また、療育的対応が可能な児童発達支援事業所を紹介するのも良いでしょう。専門医療機関の診察は数か月に1度であり、療育スタッフが育児に困惑する母親の日々の支えとなってくれることも多いです。

④人を頼る
「自立させること」が重視されがちですが、「うまく人を頼る能力」も生きていく上では大切です。「手伝って」と言える子どもであれば良いですが、それは容易ではないこともよくあります。
最終的には言葉で伝えられるのが目標ではありますが、段階的にまずは視線で訴える、次にとんとんと背中を叩く等、本人なりのヘルプのサインの出し方を習得できると良いでしょう。


機能的口腔ケアの訓練法について言語聴覚士が解説

機能的口腔ケアは、摂食嚥下リハビリテーションの間接訓練(食物を用いずに行う訓練)に相当します。口腔ケア時に行えるものとして、口腔周囲のマッサージや口唇・舌・頬の運動訓練などがあります。

間接訓練には、自分の力で動かして運動する方法(自動運動)と、自分では行わず介助者が行う方法(他動運動)があり、患者の状態に合わせて選択します。
これらの訓練内容をふだんの口腔ケアのなかに組み込むことで、口腔ケアの効果をさらに高めることができます。

今回は主に、口唇・舌・頬の運動訓練を紹介していきたいと思います。

口唇・舌・頬の運動訓練

口唇・舌・頬の運動訓練は、口腔器官の筋力・拘縮・感覚などの低下を予防し、主に食べ物を咀嚼し飲み込みやすい食塊(飲み込みに適した1つのかたまり)にする(準備期)、舌によって咽頭へ送り込む(口腔期)という2つの機能向上を目的として行われます。

1.      口唇の運動訓練
他動運動の場合、第1指と第2指で上唇を軽くつまんで伸ばす、収縮と伸展運動を繰り返します。下唇に対しても同じように行います。指示に従える場合は、同様の動きを自動運動として行ってもらいます。

2.      舌の運動訓練
他動運動の場合、まずは湿ったガーゼで舌の前方を包むようにしっかりと保持し、前方、上方、左右の側方への運動を行います。自動運動ができる場合は、舌を突き出す、挙上する、左右への側方運動を行ってもらいます。
視覚的フィードバックができる場合は、鏡などを用いて動きを見てもらいながら行うと効果的です。
また、抵抗運動が可能ならば、ブラシの背などを使って負荷をかけて行うのもよいでしょう。

3.      頬の運動訓練
頬全体は手のひらで円を描くように、ゆっくりとストレッチをかけながらマッサージを行います。ガーゼを巻いた指や歯ブラシの背、スポンジブラシやくるリーナブラシなどを用いて、内側から頬の筋肉を伸ばす運動を行います。

4.      運動訓練前後の注意点
これらの運動は、口腔内が乾燥している状態で行うと痛みをともなったり、口腔内の粘膜を傷つけたりするため、口腔内が湿潤していることを確認して行います。
乾燥している場合は、保湿剤などを塗ってから行うとよいでしょう。
また、口腔ケア後は、口腔内への刺激や口腔内が湿潤することによって嚥下反射が誘発されやすくなるため、空嚥下を促す嚥下運動を取り入れるのも1つの方法です。

協調運動訓練

可能であれば口腔ケアはできることは自分でやってもらうことも大切です。
歯ブラシを自分で持ってブラッシングを行うことは、肩から指先までの力加減や協調運動となり、食べるための動作のリハビリにもつながっていきます。
また、ブクブクうがいは、水を口腔内にためてうがいをするために、口唇・舌・頬の運動が必要です。唇の力が不十分だと口から水が流れ出たり、ブクブクしたときに口唇の隙間から水が飛び出たりします。
ブクブクという動きができなければ頬の運動機能の低下、水を含んだだけでむせる場合は舌の運動機能や嚥下機能の低下が考えられます。
明らかに嚥下機能に問題がある場合には危ないため避けますが、意識がしっかりしており、指示動作ができて嚥下機能が保たれている場合、口唇・舌・頬の運動や一連のこれらの動きによる協調運動の訓練として、「口に水を入れる→口に水をためる→ブクブクする→強く吐き出す」とメリハリをつけて意識的に行ってもらうのもよいでしょう。



参考文献

日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会.訓練法のまとめ(2014 版).日本摂食リハビリテーション学会雑誌.181),201455-89.

器質的口腔ケアと機能的口腔ケアの違いについて

口腔内は敏感な感覚器官であり、ブラッシングやマッサージ、ストレッチなどの刺激を加えることによって、舌、頬粘膜、口唇の機能向上が得られるといわれています。

そのため、口腔ケアには、歯と口の清掃を主とした口腔ケア(器質的口腔ケア)のほかに、口腔周囲筋のマッサージや舌・口唇の運動など、口腔の機能維持や向上を目的とした機能訓練の要素を含む広義の口腔ケア(機能的口腔ケア)があります。

器質的口腔ケアと機能的口腔ケアの2つをうまく取り入れることで、口腔ケアの効果はさらに高まります。

また、口腔ケアによる口腔内や口腔周囲への刺激は、意識や認知機能の維持・向上にも関与するといわれています。さらに、嚥下障害患者にとっては、口腔内環境を整えることは口腔内の知覚感受性を高める効果があり、口腔ケアによる嚥下反射や咳嗽反射改善の効果も研究されています。



リハビリナースvol.11 no.05 より参照

吃音の病態について

幼児期の吃音の病態

吃音がある幼児では、言語発達遅滞や構音障害が4割程度に認められ、言語能力と発話能力の乖離が発症・増悪のきっかけの一つになると考えらます。(DemandsandCapacitiesModelDCMないしDCモデル)。

このモデルは、幼児期には言語的複雑さだけでなく、興奮するなどしてワーキングメモリの容量が逼迫した場合にも吃りやすくなることを説明しています。

学齢中期以降の吃音の病態

学齢期になり、幼児構音が消える頃には、発話が自動化していきます。この後でも続く吃音は、DCMでは説明しにくいです。そのため、幼児期から学齢初期(言語発達年齢として)までの吃音を第1相、構音機能が完成した頃以後の吃音を第2相とする考えがあります。

第2相では独り言で吃ることはほぼなくなり、人前の発表や朗読で吃りやすいという状況依存性が顕著になります。吃りやすいのは、皮肉にも「吃ってはいけないと思う場面で起こります。言えるのが当然であるはずの単語が言えないと、苦手意識が醸成されやすくなります。典型的には自分の名前や挨拶です。名前は個人毎に違うので、構音運動の複雑さはあまり関係しないことがわかります。

心理的な機序としては、困難に思う場面や単語については、発話(構音)を意識的に努力して行い、たまたま発話ができると、その動作が必要だと勘違いして定着するという可能性があります。

学齢期になると発話速度が上昇し、発話内容も複雑化するため、発話運動が自動化していないと円滑な発話は困難であり、一部の構音器官のみをことさらに意識的に制御しようとすると、却って非流暢になることが多くなります。

独り言が吃らずに言えることで示されるように、自動的な発話制御を行う能力があるにもかかわらず、吃らないようにしようと意図すると、発話器官を個別に意識的にコントロールしようという間違った努力をすることによって、流暢性が損なわれるのです。

条件応答の関与

吃音が定着する機序として、条件応答が関与していると考えられています。一つは古典的条件付けであり、吃った時に叱責されて辛かったり、社会的注目を浴びて恥ずかしい感情が出ると、それが無条件刺激となり、吃った時の状況(相手、状況、単語等)で緊張や不安が生じ、また、吃ると負の感情を伴うようになります。

もう一つはオペラント条件付けであり、苦手な語を言い換えたり発話場面から逃避すると吃ることを避けられるので、回避行動が増えてしまいます。随伴運動は、たまたま運動をすると声が出たという体験(報酬)から学習されるものと考えられます。

また、吃音症状が終わると大きな安堵感が生じ、これが報酬になって、吃音症状が維持・強化される可能性があります

心理的問題

幼児期の吃音は通常は記憶に残りませんが、学齢期になり、笑われたり、いじめやからかいを体験すると、自己効力感が低下し、不登校になったりPTSD様になり、成人になっても発話恐怖が強く残ることがあります。学齢後期からは症状を隠したり発話を避けたりするような工夫を発達させるようになります。

それが成功するといじめやからかいは減り、社会参加は改善することが多いと言われています。

発話症状では阻止が増え、繰り返しが減るために、一般的には吃音者とは同定されなくなり、家族も問題がなくなったと思うことが多いですが、言えない単語や困難場面の自覚が強くなり、電話や多人数がいる場面での発話を避けるようになります(二次性の社交不安障害)。また、吃るあるいは言えないという予期不安が出るようになり、吃音者意識を持ち、常に吃音のことを考えているようになります。

吃音に対する周囲と自分の認識のギャップにより、孤立感が強くなります。自尊感情や自信が低下し、自己表現の意欲が下がり、持続的に抑うつ状態に陥る方もいます。面接や電話、自己紹介などの苦手意識は、就労や進学の妨げにもなることがあります

吃音の病因について

遺伝子異常

双生児研究から、発達性吃音の原因の7割以上が遺伝子異常によると考えられます。しかし遺伝形式や浸透率は明らかではなく、また、家族歴がある者は半数程度です。連鎖解析等から、発症には複数の因子が関与すると考えられています。

脳領域間の接続異常

MRIの拡散テンソル画像法(DTI)で、左腹側運動野(発話関連の器官の領野)の深部において、左弓状束ないし大脳基底核との接続神経線維の減少が生じます。これによって、発話関連運動野と、ブローカ野や大脳基底核との接続が不良になり、円滑な連続発話が困難になると考えられます。ほかに、小脳脚や脳梁等の白質の異常も報告され、予後との関連が指摘されています。

 通説の否定

「周囲が吃音だと考えることで吃音になる」という吃音診断起因説が日本では永らく流布しており、親は児の吃音を気がついていないかのように振る舞うということがよく行われます。しかし、「モンスター研究」という孤児院での人権無視の実験の結果、この説は否定されています。親が児の吃音を無視する態度を取ると、児は吃音がタブーであると思い込み、話したり相談したりできなくなります。家庭では、吃音についてオープンに話すことができる雰囲気を作り、児を心理的に孤立させないことが重要です。

小児保健研究  第77巻 第1号,2018 より参照

吃音の検査と鑑別診断、合併症について

吃音検査について

検査は通常は言語聴覚士が担当し、「吃音検査法」を用います。この検査は幼児版、学童版、中学生以上版があり、年齢(発達年齢)に合わせて使用します。幼児版の検査は音読が含まれません。

吃音の有無の判定では中核症状の生起頻度を見ますが、重症度の判断では各症状の持続時間や緊張度(力が入っているかどうか、もがいている様子があるか)の所見も考慮します。幼児期は緊張のない症状が多いですが、緊張が入ったり持続時間が長くなると、重症化したと判断します。

鑑別診断と合併症について

鑑別疾患として、構音障害(器質的、機能的)、言語発達遅滞、外傷等の後天性脳損傷、薬剤副作用(ドパミンD2受容体刺激薬等)、早口言語症(cluttering、クラタリング)、チック、場面緘黙症などがあります。

青年期以降は痙攣性発声障害や機能性発声障害も鑑別が必要になることがあります。

吃音の阻止は言葉を知っているが言うことができない状態であるが、表面的には緘黙と区別がつきにくいため、斉読で吃らない、家庭でも吃音症状が出ることがあるなどで鑑別します。

随伴運動はチックとは異なり、発話ないし発話企図に同期して生じます。

クラタリングは、自分の構音能力や文章構成能力を超えて早口になるために、音韻の省略や融合によって発話が不明瞭になり、吃音の中核症状ではない非流暢が多くみられます。発話速度が上がる10歳前後以降から思春期に発症することが多いです。

緊張すると症状が出にくいので、初診ではわからないのが普通です。クラタリングは吃音の2割程度に合併し、合併症例の多くでは、吃音よりクラタリングの治療を優先する必要があります。

吃音には、特に幼児期は、構音障害や言語発達遅滞もしばしば合併し、それぞれの評価に応じて治療の優先順位を決めていきます。

吃音を生じやすい症候群として、ダウン症候群やトゥレット症候群等があります。

吃音中核症状は通常は語頭で生じやすいですが、自閉症スペクトラム障害(ASD)やPrader-Willi症候群では、語末や文節末に繰り返しが出ることがあります。

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吃音の症状について言語聴覚士が解説

吃音は原則として発話・発声器官に器質的な問題がなく(耳鼻咽喉科医が確認)、これらを協調して動かすことが困難となる疾患です。診断のためには器質的な問題を除外し、吃音に特有な発話症状(中核症状)があることを確認します。

中核症状について

下記の3つが吃音の中核症状であり、これらの合計が100文節中に3以上あり、かつその症状がある程度継続的に認められる(目安として半年以上)ことで診断します。

①音あるいは語の一部の繰り返し
②音の引き伸ばし
③発話の阻止

これらはそれぞれ、①連発、②伸発、③難発ないしブロックとも呼ばれます。また、これらは、吃音症のタイプ分類ではなく、症状の分類であり、同一の患者に複数の症状が出ることがあります。

「音」は基本的には音節か音韻ですが、発音が崩れて特定の音韻と同定できない場合も含みます。

連発は単語の一部となる2音節以上の連続音を繰り返す場合も含みます。
ただし、単語全体を繰り返すことは中核症状に含めません。

繰り返しの回数は3回以上であれば確実に吃音の中核症状です。

阻止は音(ことば)が出ないことで、青年期以降はこれが中核症状の中で最も高頻度になります。重症では数分以上も言えないままになることがあります。

中核症状は、ほとんどが語頭で生じますが、稀に語中や語尾・分節末で生じることもあります。

非中核症状について

 吃音に特徴的だとは言えない発話の非流暢を正常範囲の非流暢と言います。吃音では中核症状以外にも、以下のような多彩な症状が出現します。

①単語や文節の繰り返し
②発話の工夫
③発話の回避
④随伴運動
⑤情緒性反応
⑥状況依存性

日常会話ではこれらが中核症状より目立つこともあります。

発話の工夫としては、力を入れる、延期する(間投詞等の挿入、単語の順序を変える、直前の単語や句を繰り返す)等があります。

発話の回避は、苦手と思っている音で始まる単語等を言わないようにする場合と、発話機会そのものを避けることがあります。前者は、言い換えや説明的表現(迂言)になることがあります。後者では、発表や朗読が当たる日には登校しないこともあります。

随伴運動は、発話に際して顔面に力を入れたり(渋面を作る、口唇に力が入るなど)、手足、首、身体を動かす、もがくような動作をする、視線を逸らすなどすることを言い、運動を自覚していない場合もあります。

吃音があると、小児期にそのせいで笑われたりからかわれたりする者は半数を超えてしまいます。

不登校になる場合は、教師の無理解・配慮不足や、他の障害の併存の可能性にも注意が必要です。

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