ことばの遅れを見極める時期について

幼児期にことばの遅れを見極めるには、言語発達の観点から次の4つの時期が大切です。

①   初語出現の頃である1歳～1歳半面
②   二語文出現の2歳頃
③   会話がほぼ完成する三歳頃

保健所の1歳半健診、3歳半健診はこの①と③をカバーする時期に行われます。ことばの遅れを端緒として学童期軽度障害につながる子どもが多いです。

1歳～1歳半頃の発見のポイント

1歳半頃には、90％の子どもがパパ、ママ以外に3つの単語を言えるようになります。ことばの出現が1つの発達の指標になりますが、ことばの出現時期には個人差があり、ことばの出現を指標にすると問題を見逃す可能性があります。

ことばの出現と同時に大きな指標になるのは、コミュニケーションの発達からみる前言語伝達行動の出現（使用）と、特定の人への愛着が育っているかという点です。前言語伝達行動は、ことば出現以前に見られるコミュニケーション手段をさします。

代表的なものは、指さしに視線や発声を伴ったものですが、これは、生後10か月頃に見られ始めます。

前言語伝達行動の例をあげると、窓の外を指さし、母親を見ながら「あっあっ」と発声し、「犬がいるよ。見て」と知らせたり、大人の方を見て、「あっあっ」と車などの玩具を差しだし、動かしてほしいと伝えます。

相手を見る、発声で注意喚起をするという行為（行動）は、誰に伝えるのかを知っていることを示し、指さしや物を渡す行為は伝達意図（伝えたいこと）を示します。

この前言語伝達は後々のことばによるコミュニケーションにも大きく関連するものです。

1歳を過ぎても前言語伝達行動が出ていない場合は、知的な遅れと広汎性発達障害を疑います。知的な遅れの場合には、発声で注意を引いたり、母親とのアイコンタクトがあり、母親への甘え、分離不安など愛着行動が見られるのが特徴です。

前言語伝達行動が出現していないか、クレーンハンド（手を引く）などの伝達行動があっても、その時に視線を伴わない等の特徴が見られる場合、同時に人見知りや、母親への甘えの欠如が見られる場合には広汎性発達障害を疑います。

2歳から3歳頃の発見のポイント

この時期にまだことばが出ない場合には、相談に行くことを勧めた方がいいでしょう。また、ゆっくりでもことばが出始めた子どもでは、ことばの増え方や文の発達にも目を向けます。

一般的には、2歳を過ぎる頃から、2～3語文が使えるようになります。いつまでも、文にならない子どもでは知的な遅れが心配です。また、「文」で話しているように見えても、絵本の中の文やアニメのセリフを使う時は、広汎性発達障害を疑い、専門家の評価を受けることが望ましいでしょう。

3歳以降の発見のポイント

3歳でことばがまだ出ていないという子どもでは、重篤な障害（知的障害、広汎性発達障害の重度）疑いますが、ほとんど早期に発見されています。この時期で大切なのは軽度障害群であり、軽微なことばの遅れや偏りの問題です。広汎性発達障害の中でも高機能群やLD予備軍が含まれていることがあります。

学童期（6歳から12歳）のことばの発達について

学童期の声道の特徴

声道はさらに縦方向に長くなりますが、成人に比べると舌と口蓋は近位にあり、音産生時に舌が幅広く口蓋に接触する傾向があります。
しかし形態が成人に近付くにつれて、口蓋への接触は減少し、「た、さ」など口腔の前方で産生する音（歯茎音）と「か」など口腔の後方で産生する音（軟口蓋音）の構音場所が離れてきます。
こうして口腔内における舌の可動域が広がり、連続音産生のすばやい運動が可能となります。

学童期の音声知覚

成人と同様に文脈の助けを借りて音響信号を理解するようになりますが、連続発話のなかのことばを理解するには、成人より多くの音響情報を必要とします。
会話の中で相手のメッセージを理解する手がかりとして意味的な知識を用いることが十分発達するのは、13～19歳頃までかかると言われています。

学童期の音声産生

6歳過ぎると幼児語はほとんど使わなくなり、電話でやりとりをして必要な情報を交換することができます。
そしてかなり長い話も詳細に伝えることができます。
学齢期のことばは仲間の影響を強く受けるようになり、両親の方言と仲間の方言が異なっている場合は、仲間の話し言葉のほうを自然に使うようになります。

「幼児期前期（1歳から3歳）のことばの発達について」はこちら
「幼児期後期（4歳から6歳就学前まで）のことばの発達について」はこちら



参考文献

1 ） 中島　誠：音声の体制化過程．児童心理学講座3　言語機能の発達，第11 版，桂　広介，園原太郎，波多野
完治，他（監），33‒67 頁，金子書房，東京，1982．
2 ） 山根律子，水戸義明，花沢恵子，他：改訂版　随意運動発達検査．音声言語医学31：172‒185，1990．
3 ） Bernthal JE，Bankson NW（著），船山美奈子，岡崎恵子（監訳）：構音と音韻の障害―音韻発達から評価・
訓練まで，協同医書出版社，東京，2001．
4 ） Cheng HY, BE, Goozee JV, et al：Electropalatographicassessment of tongue‒to‒palate contact patterns and　variability in children, adolescents, and adults. J of　Speech, Language, and Hearing Research 50：375‒　392, 2007.
5 ） 中村哲也，小島千枝子，藤原百合：健常発達における音韻プロセスの変化．聖隷クリストファー大学リハ

幼児期後期（4歳から6歳就学前まで）のことばの発達について

幼児期後期の声道の特徴

山根ら（1990）の随意運動発達検査によると、「パパパ」「タタタ」「カカカ」など一音の繰り返しは2歳代でできるが、「パタカ」のように構音場所が異なる三音の連続発話は3歳5カ月、「パタカパタカ」を繰り返すのは5歳となっています。
このように幼児期後期になると、声道の拡張とともに口唇・舌・喉頭など発声発語器官の協調運動も発達してきます。

幼児期後期の音声知覚

4歳を過ぎると「ねこ、にんじん」といった個々の名称だけでなく、「動物、野菜」などカテゴリーの名称を理解できます。
しかし語彙はまだ少なく、おとなの会話の中で知らない語よりも知っている語をより正確に知覚します。

5歳では子供かるたをほとんどとれるようになり、数や文字に対する興味も出てくる。ことばの意味を変える音韻の違いにも気付き、「た」のつくことば、「か」のつくことばなどを見つけることができます。
また「すいか」を「す」と「い」と「か」に分解し、「か」は3番目の音と抽出することができます。

幼児期後期の音声産生

幼児期前期に産生できるようになった音に加え、摩擦音（は行、さ行）、破擦音（ち、つ）、弾音（ら行）などを正しく言えるようになります。

この中でも特に難しいのは「さ、す、せ、そ、つ、ず」であり、これらの音は6歳までに獲得できれば個人差と考えてよいでしょう。

健常な発達過程でみられる音産生の誤りの規則性を音韻プロセスといいます。
たとえば音の省略（テレビ→テエビ）、構音場所の前方化（とけい→とてい）、破裂音化（らっぱ→だっぱ）、破擦音化（すいか→ちゅいか）、硬口蓋化（つくえ→ちゅくえ）などがあります。

中村（2015）は2歳から6歳の健常なこどもを対象に音韻プロセスの使用率を調べたところ、2歳台で多く出現した音韻プロセスは年齢とともに減少し、5歳台ではほとんど使われなくなっていると報告しています。
つまり、健常発達のこどもは6歳までにはすべての日本語音を正しく産生できるようになります。
5歳になると経験したこと、これからしようと思っていることなどを話すようになり、「しりとり遊び」や「なぞなぞ」を楽しむようになります。
「幼児期前期（1歳から3歳）のことばの発達について」はこちら
学童期（6歳から12歳）のことばの発達について



参考文献

1 ） 中島　誠：音声の体制化過程．児童心理学講座3　言語機能の発達，第11 版，桂　広介，園原太郎，波多野
完治，他（監），33‒67 頁，金子書房，東京，1982．
2 ） 山根律子，水戸義明，花沢恵子，他：改訂版　随意運動発達検査．音声言語医学31：172‒185，1990．
3 ） Bernthal JE，Bankson NW（著），船山美奈子，岡崎恵子（監訳）：構音と音韻の障害―音韻発達から評価・
訓練まで，協同医書出版社，東京，2001．
4 ） Cheng HY, BE, Goozee JV, et al：Electropalatographicassessment of tongue‒to‒palate contact patterns and　variability in children, adolescents, and adults. J of　Speech, Language, and Hearing Research 50：375‒　392, 2007.

5 ） 中村哲也，小島千枝子，藤原百合：健常発達における音韻プロセスの変化．聖隷クリストファー大学リハ

幼児期前期（1歳から3歳）のことばの発達について

幼児期前期の声道の特徴

乳児期に比べると声道が長くなり、咽頭腔や口腔のスペースも広くなります。山根ら（1990）の随意運動発達検査によると、舌運動の90％通過年齢は「舌をまっすぐ前に出す：2歳2カ月」、「舌を出したり入れたりを交互に繰り返す：2歳8カ月」、「舌で下口唇をなめる：2歳11カ月」、「舌で上口唇をなめる：3歳10カ月」となっています。
舌の随意運動は前後方向の運動が最初に獲得され、次いで下方向、最後に上方向の運動が獲得されていきます。

幼児期前期の音声知覚について

1歳を過ぎると、「ブーブーは？」などの問いに指差しで応えるようになります。1歳3カ月頃には「お姉ちゃんにあげて」など簡単な指示に従えるようになります。

1歳6カ月頃には、気に入った絵本を繰り返し読んでもらいたがったり、絵本なしでも簡単な物語を喜んで聞くようになります。

2歳から3歳にかけて、上・中・下など位置関係を表すことばや色名を理解するようになり、「テーブルの上の赤い箱とってきて」というような指示に従えるようになります。

また「ご飯を食べるとき使うものはなに？」と聞くとスプーンを指さすなど、物の用途がわかるようになります。

同じ物語を何回も聞きたがり、間違えると怒って訂正したりします。このように短いことばから次第に長い発話を理解するようになります。

幼児期前期の音声産生について

生後1歳前後から「ワンワン」などの有意味語を使い始めますが、四つ足の動物や毛の生えたものをすべて「ワンワン」と言うなど、まだ言語の機能としては未熟です。しかし、音声を表現の手段として使用するという基本的な構えが獲得され、ここから母国語音声の体制化が進みます。

初期の単語に現れる音声的特徴は、母音では「ア、エ、オ」などが多く、舌の緊張を伴う「イ、ウ」はまれです。

子音では破裂音「パ、タ、カ」が最も多く、次いで鼻音「マ、ナ」が使われますが、構音操作が見てわかりやすい「パ」「マ」など口唇音を含む単語が多いです。

1歳6カ月になる頃には25個程度のことばを言えるようになり、1歳9カ月には「パパイッタ」など2語文を、2歳頃には「パパアッチイッタ」など3語文を話すようになります。

3歳頃になると、電話ごっこなど交互に会話することを楽しむようになり、絵本を見て自己流の物語を話すようになります。

すべての日本語音を正しく産生するのは4歳以降になります。

「幼児期後期（4歳から6歳就学前まで）のことばの発達について」はこちら
「学童期（6歳から12歳）のことばの発達について」はこちら



参考文献

1 ） 中島　誠：音声の体制化過程．児童心理学講座3　言語機能の発達，第11 版，桂　広介，園原太郎，波多野
完治，他（監），33‒67 頁，金子書房，東京，1982．
2 ） 山根律子，水戸義明，花沢恵子，他：改訂版　随意運動発達検査．音声言語医学31：172‒185，1990．
3 ） Bernthal JE，Bankson NW（著），船山美奈子，岡崎恵子（監訳）：構音と音韻の障害―音韻発達から評価・
訓練まで，協同医書出版社，東京，2001．
4 ） Cheng HY, BE, Goozee JV, et al：Electropalatographicassessment of tongue‒to‒palate contact patterns and　variability in children, adolescents, and adults. J of　Speech, Language, and Hearing Research 50：375‒　392, 2007.

5 ） 中村哲也，小島千枝子，藤原百合：健常発達における音韻プロセスの変化．聖隷クリストファー大学リハ

成人の自閉スペクトラム症（アスペルガー障害を含む）について

自閉スペクトラム症とは？

自閉スペクトラム症とは、幼少期より認められる多様な文脈における対人コミュニケーションと対人相互作用の持続的障害と、行動、関心、活動の限局的、反復的パターンにより特徴づけられる神経発達症です。

以前は、上記の特徴が最も顕著な自閉性障害や、2歳までに始語、3歳までに2語文が認められ、コミュニケーションの障害が顕著なアスペルガー障害、自閉性障害やアスペルガー障害の診断基準を満たさない特定不能の広汎性発達障害に分類されていました。

しかし、これらは重症度の違いに過ぎず、自閉症（概ね自閉性障害に相当）を中心とした連続体（スペクトラム）とみなす考え方（自閉症スペクトラム）が採用され、今日では、これらを分類せず自閉スペクトラム症と呼びます。

自閉スペクトラム症は、遺伝的要因と環境要因の相互作用により、扁桃体をはじめとする広範な脳部位の機能障害があり、対人相互作用の障害をきたすと考えられていますが、自閉スペクトラム症は異質性をもつ障害群であり、その病因・病態の解明は研究途上にあります。

自閉スペクトラム症の重症度は軽症から重症まで多様であり、知的能力障害、注意欠如・多動症、精神疾患の併存の有無によっても状態像は多様です。

自閉スペクトラム症が軽度で、知的能力障害のない患者では、成人になってから不適応あるいは併存精神疾患を主訴として受診し、初めて診断に至ることが少なくありません。

自閉スペクトラム症の評価について

親への構造化された面接により自閉スペクトラム症の診断の可能性を明らかにする自閉症スペクトラムの診断評価のための面接ツール（AutismDiagnosticInterviewRevised：ADI-R）、検査者と本人とのやりとりにおける対人行動の観察により自閉スペクトラム症の診断の可能性を明らかにする自閉症スペクトラム評価のための半構造化観察検査（AutismDiagnosticObservationSchedule：ADOS）が開発されています。

成人になってから初めて行う場合、親が高齢であったり、時間が経って記憶が希薄である、あるいは、親が死去している場合もあり、生育歴の聴取が難しくなります。

その場合には、通知表や日記などの客観情報と本人の回顧、最近の不適応状況の背景にある認知行動特性などから評価を試みると良いでしょう。

想起バイアス、特に精神疾患を併存している場合には、精神疾患に伴う認知の偏りの影響を受けるため、慎重な判断が求められます。

自閉スペクトラム症の診断後の支援について

不適応状況との関連を明確化し、患者本人と家族に心理教育を行うとともに、必要な環境調整を行います。

診断書が必要な場合には医師に作成していただくことができますが、それだけでは不十分であり、大学での学生相談部門や障害支援部門、就労先では上司や産業医との調整を行うことも必要です。

併存障害の症状が環境調整によって軽減するかどうかを見極めたうえで、必要な例には薬物療法を医師に検討してももらいます。

不適応状況に対する2次的な反応として、社交不安や被害妄想を呈している場合には認知行動療法的アプローチも必要になります。

発達障害者支援法に基づいて設置された発達障害者支援センターは、成人期における生活自立を目指した支援を行っています。そのほかにも、保健所、地域生活支援センターなども活用できます。

就労支援は、障害者職業センター（就労能力評価、ジョブコーチの派遣）、ハローワークの専門相談員（障害者就労の支援）、作業所や就労移行支援事業所なども活用できます。

自閉スペクトラム症の特性とそれに伴う困難は、小児期より持続しているものであり、患者本人がこれまでの苦労や周囲との軋轢、現在の不適応状況をどのように理解するかが大切です。

心理的背景に配慮をしながら、発達障害特性の存在を伝え、有効な支援へとつなげると良いでしょう。

統合失調症など重度の精神疾患にみられる認知機能障害の改善を目的とした認知リハビリテーションについて

統合失調症など重度の精神疾患にみられる認知機能障害の改善を目的とした心理・社会的介入法を総称して認知リハビリテーションといいます。認知リハビリテーションでは認知機能障害の改善を通じて究極的には機能的転帰の向上を目指します。

認知リハビリテーションは、薬物療法では認知機能障害に十分な改善が得られないことから、従来、頭部外傷患者の高次脳機能リハビリテーションに用いられてきた手法を応用して開発されました。

海外ではデイケアなどの精神科リハビリテーションで普及しているが国内では比較的新たな手法です。他に「認知機能リハビリテーション」「認知矯正療法」などの表現が使われることがあります。

精神疾患の方への認知リハビリテーションの適応

統合失調症の認知機能障害は前駆期から認められ、急性期に悪化するが安定期にも顕著な改善はみられません。統合失調症のおよそ8割が認知機能障害を示し、神経心理検査のパフォーマンスは健常者の平均と比較して1.5標準偏差ほど低いといわれています。認知機能障害は大勢の患者に深刻な影響を与える問題だといえます。

統合失調症の認知機能障害のうち、初発から顕著で最も重篤な問題を認めるのは、実行機能、注意、言語記憶と学習です。さらに重度の障害が認められるのは実行機能、言語流暢性、言語学習、覚醒、運動速度とされています。中程度の障害は、作業記憶、注意の転導性、再生記憶、視覚運動、軽度の障害は再認記憶、呼称、知覚機能にみられることが報告されています。

認知機能障害は自立生活能力、対人関係スキル、就労や就学など幅広い側面に影響を与えます。認知リハビリテーションは多様な治療設定で実施され、急性期病棟、外来、就労訓練施設などでの効果が示されていることから、慢性で病態水準が重い患者から高機能の患者まで、幅広い適応が可能です。

なお、認知リハビリテーションは、重度の知的発達障害や、アルツハイマー病などの認知症は適応外となります。

 

精神疾患の方への認知リハビリテーションの分類

認知リハビリテーションの手法は、①認知機能障害のとらえ方と訓練手法の違い、②学習理論の用い方により分類されます。

まず認知機能障害を回復可能な不全としてとらえる立場からは、反復学習により認知機能を訓練するのに対し、障害としてとらえる立場からは補償的な方略学習により認知機能訓練を行います。1つの課題を行うのに複数の方略を考えるのは、統合失調症の患者には認知の固着や作業記憶の問題のため困難であるため、治療者による提案や訓練が求められます。

次に、学習理論を用いた手法では、エラーレス学習、シェイピング、プロンプトなどの技法により、記憶や注意、集中力の問題がある患者でも課題に取り組むことができるような配慮をしています。

多くの認知リハビリテーションは集団形式で実施され、社会認知や対人スキルを直接または間接的に標的にしています。認知リハビリテーションには社会認知や対人スキル訓練が含まれている手法が多く、まず認知機能訓練を行い、それから応用機能である社会認知の訓練を行うのが一般的です。

社会生活技能訓練(SST)などを併用し、直接社会認知の訓練を組み込んでいない場合でも、集団形式で実施することで、集団内のモデリング効果から社会認知が向上することが予想されます。

 

精神疾患の方への認知リハビリテーションの手順

・認知リハビリテーションの流れについて

認知リハビリテーションは包括的なリハビリテーションプログラム内に位置づけ、薬物療法や他の心理・社会的手法と組み合わせて実施することが推奨されています。

手順は手法により異なりますが、一般的に開始前に神経心理検査を実施し、認知機能プロフィールを把握します。さらに就労、復学、自立生活、余暇などリハビリテーション目標を明確にし、治療への動機づけを高め、認知リハビリテーション終了後の処遇を計画します。これら患者導入のプロセスでは主治医、ケースワーカー、心理士など異職種間の連携が必要です。

認知リハビリテーションの中心は認知課題を用いて認知機能訓練を行うことです。回数、頻度、期間は手法により異なりますが、少ないものでは1セッション、多いものでは75時間以上の時間を要します。

・NEARの手順について

認知リハビリテーションの一種であるNEARを例として、手順を解説します。

導入時に神経心理検査と半構造化面接により認知機能障害の同定とリハビリテーション目標の確認を行います。

NEARでは、週2回の認知課題セッションと、週1回の言語セッションの各セッション1時間程度を6か月間施行することを標準的な手続きとしていますが、さらに慢性病態を示す低機能の患者が対象である場合、最大1年まで期間を延長して実施します。

随時導入法により終了した患者のあと随時新規患者を導入し、新規患者とベテラン患者が混交して参加することで社会的相互作用が促進されます。

患者は、各自の認知機能プロフィールに基づく個別メニューにより課題に取り組みますが、セッション自体は集団形式で行います。

治療者1～2人が1集団を担当します。基準を満たす課題の選定と言語的介入は治療者の役割であり、そのかかわり方はコーチングに例えられます。

治療者は規定の基準に基づいて治療の要となる認知課題を選定します。

基準には、課題が患者の多様な認知機能障害領域と難易度を網羅していること、課題の構造が明確で短時間で終了可能なものから、構造があいまいで複雑な手続きを要するものまで多様な種類があること、言語、グラフィック、聴覚など複数の種類で刺激が提示されていることなどが含まれています。

また、患者の興味を高め、動機づけを維持するために難易度が段階的に高まる構造、頻回に与えられるフィードバック、魅力的なマルチメディアやパッケージの使用も求められます。

認知課題の設定背景が実生活場面に類似していることを文脈化とよび、認知機能の訓練内容が抽象的な体験ではなく、社会生活機能に応用可能にするために必要な条件です。

治療者は患者の認知機能障害プロフィールに基づいて難易度が低いものから段階的に認知課題を紹介するが、一定期間後は患者が紹介された認知課題枠内から自由に課題を選んで行います。

・NEARの言語セッションについて

言語セッションでは、認知課題セッションで取り組んだ課題内容を日常生活で用いる認知機能や状況に関連づけるための般化を行うための討論や演習を行います。

これは主として、訓練した認知機能がどのように実生活で用いられるのか、あるいは包括的リハビリテーションにおける目標を達成するうえでどのように役立てることができるのかを理解する機会を提供します。

また、言語セッションでは他の参加者とのやりとりにおいて社会スキルやコミュニケーションスキルを訓練し、帰属意識を得る機会も得られます。

精神疾患の方への認知リハビリテーションの治療効果

認知リハビリテーションの治療効果に関するメタ分析では、認知機能に与える効果サイズは手法により変動があるが、平均的には中程度であることが示されています。効果研究により示される効果サイズの多様性は、手法により異なる治療期間や密度、治療者熟練度、患者の就労歴など複数の要因による影響が考えられます。

社会生活機能に与える効果では社会機能、リハビリテーション目標達成、就労機能の改善が示されています。

参考文献
・丹羽真一、福田正人(監訳)：統合失調症の認知機能ハンドブック－生活機能の改善のために。南江堂、2004

日常生活の改善を目指した認知行動療法について解説

統合失調症の方に対する認知行動療法の目的

近年、「精神病の認知行動療法CBTforPsychosis(CBTp)」の効果検証時の主要アウトカムは、症状変化におくべきではないという考え方が広がってきています。

このような背景としては、まず、統合失調症をもつ人々の抱える最大の問題が精神病体験であるとは限らないことが挙げられます。

精神病症状よりも社会的排除やスティグマ、情緒的問題、対人関係の苦痛をより強く感じている者が少なくないことを示す調査結果が複数存在します。そのため、症状の軽減は必ずしも生活の質の向上やリカバリーに十分ではないことの理解が広がってきたのです。

さらに、認知行動モデルによれば、状況をどのように解釈(認知)するかが、その後の感情や行動(結果)を決めます。精神病体験については、いくつかの認知行動モデルが提唱されているが、心理的苦痛をもたらすのは、精神病体験という状況をどのように解釈するかで、体験そのものではないことを主張している点では共通しています。

そこで、心理的苦痛の軽減のためには、症状自体ではなく、症状に対する認知もしくは行動に介入すべきことがモデルから導き出されます。

症状の改善は苦痛軽減の結果、二次的にもたらされる可能性のある状態であって、第一義的な目的ではありません。

例えば、幻聴の頻度や内容が変わらないとしても、それによる苦痛や、影響された行動が改善すれば、介入の目的は達成されたと考えるということです。

以上のような理由から、現在では、CBTpを準向精神薬のように扱うのではなく、苦痛軽減と適応的行動の増加をターゲットにして、利用者本人の望む日常生活の改善を目的とした介入として位置づけるようになってきました。

CBTpの進め方

幻覚・妄想への対応に限定しないCBTpの進め方は、うつ病や不安障害への認知行動療法に倣って、以下の7段階に分けると考えやすいです。

①関係構築、②問題リスト作り、③目標設定、④アセスメント、⑤事例定式化caseformulation、⑥ホームワーク、⑦再発予防です。

 ①関係構築

CBTpにおける関係構築の特徴は、「柔軟な治療構造」「ノーマライジング」「不同意の同意関係」です。本人の状態に応じて面接時間を短くしたり、ホームワークを簡略化したり、同じ内容を繰り返したりする柔軟性が必要です。
「ノーマライジング」は、本人の体験している（していた）異常知覚体験が一定の状況下では誰にでも起こりうるという情報を、感覚遮断実験などの実例などを挙げながら共有することで、精神病体験の破局視を緩和します。
「不同意の同意関係」とは、状況に対する解釈が異なっていても協働して問題解決に当たれる関係を築くことです。

②問題リスト作り

問題リスト作りにおいて重要なのは、本人の優先順位づけを尊重することです。
幻覚・妄想が続いていても、本人が問題に挙げなければとりあげないようにします。
しかし症状が機能低下につながっている場合には、本人が一番に挙げた問題を探っていくと、結局、症状を扱うことにつながることが多いです。

 ③目標設定

目標設定は、SMART原則に従って行います。
Small(小さく)、Measurable(達成度を測定可能)、Achievable(達成可能)、Realistic(現実的)、Timeframe(期間設定のある)

④アセスメント

アセスメントは面接初期にまとめて終了させるものではなく、介入期間を通じて折々に行われます。状況、解釈、感情、行動、身体感覚といった認知行動モデルの各要素を同定していきます。精神病症状が関係している主訴の場合は、引き金、異常知覚体験の詳細(幻声なら音量、声質、誰の声か、どこから聞こえるか、いつ聞こえるか、知覚された威力の格差、持続時間など)、そのときの気分、採用された解釈(気分状態に一致した妄想信念)、解釈を裏づける根拠と本人が考える出来事、解釈の確信度、本人なりの対処行動をベースに確認します。

生育歴・病歴や生活環境の情報が得られれば、幻覚・妄想の由来を考えやすいですが、最初から聞かないほうが関係構築をしやすいこともあります。

取り組みの効果や達成度のモニタリングのため、目標設定に沿った質問紙や構造化面接を利用し、本人とともにその推移を観察することも重要です。

⑤事例定式化

事例定式化とは認知行動療法における見立てです。苦痛がなぜ生じて維持されているかについての仮説であり、患者と協働して作成します。
引き金-認知-感情からなるベーシックな事例定式化から、トラウマなど過去の出来事からの影響も取り込んだヒストリカル事例定式化、症状維持サイクルを明示した維持事例定式化など用途に応じて使い分け、患者の言葉を使い、複雑になりすぎないように工夫します。
文章や図式化よりも、絵や漫画にしたほうがよい場合もあります。
作成した事例定式化をもとに介入(取り組み)を計画します。

⑥ホームワーク

介入は面接中だけでなく、ホームワークの設定によっても行います。
ホームワークへの取り組みは認知行動療法の効果を予測するといわれますが、患者の負担とならないような設定が必要です。
記入が必要なものよりは、「パンフレットを読んでくる」程度から始めるほうが良いです。

⑦再発予防

再発予防は、扱った問題が症状である場合に実施することが多いです。
それまでのCBTpで得られた成果の要約を作成して時々振り返ることにしたり、再発の自覚的・他覚的注意サインをもとに対処計画を立てて必要な要素を練習したりします。

CBTpの下地作り

統合失調症をもつ患者では、自分の感情を認識したり、何に困っているのかを自覚するのに時間がかかることも多く、身体感覚を頼りに感情に名前をつけて、困り感を自覚することから始める場合もあります。

援助希求が起こりにくい方の場合では、相談行動の強化が重要です。前述の困り感の自覚から始める場合もあれば、すでに生じている文句行動を徐々に丁寧な言い方へとシェイピングしていく場合などがあります。

「情報を集めず結論に飛びつく傾向」や「複数の解釈を考えることの難しさ」が妄想の形成・維持に関係していることから、たとえ幻覚・妄想に直接つながらない状況に対してであっても、日頃から「立ち止まって考える」ことや、「ほかの解釈も考え合わせて結論を出すのを保留する」練習をしておくことが有用です。

 併存症・併存問題への介入

統合失調症に併存する物質使用障害、心的外傷後ストレス障害(PTSD)、うつ状態、社会不安障害、攻撃性、スティグマ、低自尊感情、心配worryなどについては、それぞれの問題に対する認知行動療法を援用した形で実施し、効果の検証も少ないながらされています。

このように統合失調症以外の対象者で効果の検証をされた認知行動療法を使用する場合は、統合失調症をもつ人々のストレス脆弱性に配慮した修正をする必要があります。

例えば、PTSDの治療として推奨される認知行動療法としては持続曝露療法がありますが、統合失調症をもつ患者のPTSDに対しては、曝露は行わず、認知再構成を中心とした介入とするのが通常だとされています。

参考文献

Theevolutionofcognitivebehaviortherapyforschizophrenia:currentpracticeandrecentdevelopments　SchizophrBull35:865-873　2009
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