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バルーン法 嚥下障害 本邦でかなり広く行われている輪状咽頭筋機能不全に対する訓練法である。 角谷らや北條らの報告があり、訓練として膀胱バルーンを用いて、主に食道入口部（輪状咽頭筋部）を繰り返し拡張する。 従来から知られている食道ブジー法（特別な食道拡張用のブジーカテーテルを使用、癌や食道の手術後狭窄に一期的に行うもの）とは異なる。 主な対象者 ワレンベルグ症候群、多発性筋炎、特発性輪状咽頭嚥下障害などで、機能的に上部食道括約筋（輪状咽頭筋、食道入口部、咽頭食道接合部）が開大せず、食道入口部の食塊通過（咽頭クリアランス）が悪い症例。 バルーン法の適応 バルーン法の適応はVFにて症例ごとに判断する。初回ＶＦにて食道入口部の開大不全による咽頭通過障害が認められ、他の方法（体幹体位、頸部の回旋、突出などの手技）で通過が不十分な場合、バルーン法を試行し、患者が耐えられる（バルーン挿入時に咳反射やgagがないか、少なく苦痛の訴えがないこと）と判断された場合。 バルーンのタイプ 膀胱留置バルーン（以下球状バルーン）と食道ブジー用バルーン（以下筒状バルーン）の２種を使用。 １６フレンチ等使用する。 ５種類のバルーン手技 ａ．球状バルーンによる間欠的拡張法： 慣れないと一番狭い部分を拡張することが出来ない。頸部を外から観察して拡張する場面が観察可能。 ｂ．球状バルーンによる嚥下同期引き抜き法： 患者自身が行う方法として最もよい。単純引き抜き法より喉頭挙上効果、嚥下と同期したUESの開大効果が期待できる。 ｃ．球状バルーンによる単純引き抜き法： 最も簡便に施行できる。 ｄ．球状バルーンによるバルーン嚥下法： 誤嚥の危険が全くなく嚥下訓練が出来る。口腔から行う場合は顎を固定せず舌を口蓋に強く押しつけるか口唇をとがらせるとよい。 ｅ．筒状バルーンによる持続拡張法： 訓練で行うより鎮静下で処置として施行する場合が多い。効果はあるが、この方法を用いなければならない患者は手術になることが多い。 バルーン法のプログラム 上記aからｂの各手技を組み合わせ、原則として１日３回、１回２０分から３０分実施する。球状バルーンに注入する空気の量は、開始時は４cc（直径約1．５cm）から始めて徐々に量を増やし最高１０cc（直径約２．３cm）程度とする...

頭部挙上訓練　（Ｓｈａｋｅｒ訓練） 頭部挙上訓練（Ｓｈａｋｅｒ訓練）とは 1997年Ｓｈａｋｅｒが上部食道括約筋の開大の増加を目的に発表。 喉頭挙上の不足によるものに対するアプローチする方法。 両肩をつけたまま、つま先を見るように頸部を上げる。(頭部頸部の複合屈曲位) 1分維持1分休憩を3回繰り返す。(等尺性運動) 上げ下ろしを30回。(等張性運動) 1日3回、6週間行う。 施行中は閉口したほうが良いとのこと。 頭部挙上という別の運動課題で行っていることが特徴。 等尺性、等張性運動を組み合わせて行うことは筋力増強に良いとのこと。 肩甲舌骨筋、舌骨上筋群が特に喉頭挙上に影響しているとの報告あり。 禁忌事項は、はっきりと示されていない。 ニューロパチー、筋ジストロフィー、頚椎病因がある人には望ましくない。 上部食道括約筋とは いつも収縮している。軽い陽圧がかかっている。 食塊が近づいてくると弛緩し＋喉頭挙上により前上方に牽引される。 上部食道括約筋(輪状咽頭筋Ⅹ) － 舌骨下筋群(胸骨舌骨筋C2～C3・肩甲舌骨筋C2～C3・胸骨舌骨筋C2～C3・甲状舌骨筋C2～C3) － 舌骨 － 舌骨上筋群(顎舌骨筋Ⅴ・オトガイ舌骨筋Ⅶ・顎二腹筋前筋Ⅴ後筋Ⅶ・茎突舌骨筋Ⅶ) － 頭部(顎・オトガイ・茎突) 上部食道括約筋の開大不全の原因 喉頭挙上の不足、上部食道括約筋弛緩メカニズム破綻や放射線の治療などの括約筋自体の伸張性の低下で起こる。 上部食道括約筋開大不全→食塊通過不全、食塊残留(梨状陥凹)→嚥下後誤嚥 というのが特徴。 Ｓｈａｋｅｒ訓練は、喉頭挙上にアプローチして上部食道括約筋の開大を促す。 検証報告 ・即時的効果の検証 Ｓｈａｋｅｒ訓練時に内視鏡で調べたところ食導入後部は開大している。 喉頭挙上が関係しているかは筋電図により舌骨上筋群・舌骨下筋群活動が確認。 運動負荷効果あり。 ・長期的効果の検証 食導入後部開大幅増加。 全般的な嚥下機能の改善。 喉頭挙上筋の耐久性向上。 実際としては 嚥下後誤嚥や梨状陥凹の食塊残留のある方に限定されている。 全く喉頭挙上が起きない方には使いづらいとのこと。 臨床上では、上記方法のように行える人は少ない。 施行しても2週間で半分が脱落。目的外のと...

頭部挙上訓練（シャキア・エクササイズ Shaker exercise 、 Head Raising exercise 、 Head Lift exercise ） 舌骨上筋群など喉頭挙上に関わる筋の筋力強化を行い、喉頭の前上方運動を改善して食道入口部の開大を図る。 食 道入口部の食塊通過を促進し、咽頭残留（特に下咽頭残留）を少なくする効果がある。 主な対象者 喉頭の前方や上方への運動が低下しており、その結果、食道入口部（輪状咽頭筋部、咽頭食道接合部 PES 、食道括 約筋部 UES ）の開大が減少している患者。 球麻痺。一般高齢者。 具体的方法 1 ） 挙上位の保持（等尺性運動）：仰臥位で肩を床につけたまま、頭だけをつま先が見えるまでできるだけ高く上げ る。 「 1 分間挙上位を保持した後、 1 分間休む」。これを 3 回繰り返す。 2 ）反復挙上運動：同じく仰臥位で頭部の上げ下げ（ up and down ）を 30 回連続して繰り返す。 1 ） 2 ）を 1 日 3 回、  6 週間続ける。 なお、喉頭挙上筋群を徒手的に鍛える方法が杉浦らによって報告されている。 これは、額に抵抗 を加えつつ、頸部を前屈させる方法であり、 PT 、 ST などが訓練として行う際に有用と思われる。 注意点 負荷が大きいので、症例によって適宜、強度や頻度を調節する必要がある。 日本摂食・ 嚥下 リハビリテーション学会 より参照。

チューブ嚥下訓練 繰り返しチューブ（カテーテル）を嚥下することにより、嚥下反射の惹起性を改善させ、喉頭挙上運動の速度および距離（変位量）を改善させる。また、舌による送り込み運動、咽頭期嚥下運動の協調性を改善させる効果も期待できる。このほかに、間歇的口腔食道栄養法（IOE 法：Intermittent oro-esophageal tube feeding）またはバルーン訓練のためにチューブの挿入手技を自立させる目的で行われる。 主な対象者 嚥下反射の惹起性、嚥下運動の協調性に問題のある場合。誤嚥のリスクが高く直接訓練が困難な場合。 IOE 法またはバルーン訓練法の適応患者 具体的方法 12～16F 程度のフィーディングチューブを経口的に（gag refrex があって経口的にできないときは経鼻的に行うこともよい）挿入し、梨状窩から食道入口部へ進め、さらに 20 cm ほど挿入したところで、チューブの先端が食道入口部から咽頭腔へ逸脱しない程度で嚥下動作に同期させながらチューブの出し入れを行う 。口腔期の送り込みを目的とした場合には、チューブを舌面上に置き、舌で咽頭へ送り込んで嚥下をさせる。導入時には訓練者が用手的に挿入し、徐々に自力で嚥下できるようにする。 注意点など 口腔からチューブ挿入を行う場合、gag が強い場合には舌でチューブをなめることから開始し、徐々に刺激に慣らす。どうしても困難な場合は無理に実施しない。 日本摂食・ 嚥下 リハビリテーション学会 より参照。

前舌保持嚥下訓練（Tongue holding maneuver、 Masako’s maneuver、舌前方保持嚥下訓練） 本法は、咽頭収縮筋に対する間接訓練法として考案された。 咽頭収縮筋は上・中・下に分けられるが、嚥下時には咽頭腔を狭める、いわゆる蠕動様収縮運動を行って食塊移送に関与する。 本法施行時は舌が前方に固定されるので、嚥下動作時に咽頭収縮筋のうち、舌根部に起始の一部をもつ上咽頭収縮筋の収縮運動に負荷がかかり、同筋の筋力強化が期待できる。 主な対象者 咽頭期の嚥下圧生成が不十分で、咽頭のクリアランスが低下した患者。 咽頭期の舌根部と咽頭壁の接触不全。頭蓋谷のみ、または喉頭蓋谷を含む咽頭残留が認められる患者。 具体的方法 挺舌した舌を上下切歯で軽く保持したまま空嚥下する。 1 セッションに 6～8 回繰り返し、1 日 3 セッション、挺舌位を徐々に増しながら 6～12 週間行う。挺舌位が大き くなるほど嚥下筋にかかる負荷が増大します。 注意点 この手技は間接訓練としてのみ行い、直接訓練で行うことは避ける。 前方に保持した舌を強く噛んで傷つけないように、顎の開閉運動と保持のコントロールができるようにあらかじめ確認、訓練しておく。 なお、嚥下訓練の多くの方法と同様に、本法の効果についてはエビデンスが求められている。 日本摂食・ 嚥下 リハビリテーション学会 より参照。

氷なめ訓練　（氷を用いた嚥下訓練） 口に含んだ氷の冷刺激によって嚥下反射を誘発する。通称、氷なめ訓練と呼ばれています。 主な対象者は 空嚥下が困難な患者。認知症、偽性球麻痺などです。 具体的方法としては、 小さめの氷を口に含み、溶けてきた水を飲み込んでもらう。氷の口腔内保持が困難な患者では、氷をガーゼで包ん でデンタルフロスで縛って保持するなど、氷が咽頭に落ち込まないよう注意する必要があります （基礎訓練）。 氷のかけ ら（ ice chip ）をそのまま飲み込む方法もあり、 ice chip swallow と呼ばれ直接訓練の導入によく用いられます。 日本摂食・ 嚥下 リハビリテーション学会 より参照。

唇・舌・頬の嚥下訓練 口腔器官の筋力・拘縮・感覚の低下などを予防し、準備期・口腔期の機能向上を目的として行います 。 主な対象は、 脳血管障害等による口腔相障害、口腔癌術後患者、高齢者全般です。 具体的方法 ・口唇：第 1 指と第 2 指で上口唇に対して、伸ばしたり縮めたりを繰り返します。下口唇に対しても同様に行います。指示に従える場合は自動運動を行っていただくようにします。筋力増強を目的として口唇閉鎖運動を抵抗運動として行う場合もあります。摂食訓練として行う場合は、食事介助時に手指を用いて口唇閉鎖による捕食や咀嚼運動を補助します。 ・舌： 重症度に応じて、突出、挙上、側方などを他動運動、自動運動、抵抗運動と組み合わせて行います。他動運動では、湿ったガーゼで舌の前方を包むようにしっかりと保持して、前方、上方、側方運動を行います。 他動・自動運動ともに視覚的にフィードバックできる場合は鏡を用いて行います。抵抗運動は個々の患者の能力に応じて舌圧子、スプーン、 バイトブロックなどを用いて負荷をかけて行います。 ・頬： 顔面全体の筋緊張を緩和した後に、温タオルなどで温熱刺激を加えリラクゼーションを図り顔面全体の血流をよくします。その後、他動運動、自動運動を組み合わせながらゆっくり開口・閉口、下顎の前進・後退、左右に動かします。頬全体は手掌で円を描くようにゆっくりとストレッチをかけながらマッサージします。  指、スプーン、電動ブラシ（背側）などを用いて頬の内側からストレッチをかけたり、振動を与えて感覚や筋運動を高める方法もあります。 口腔周囲は知覚が敏感であるため、リラクゼーションを図ったあとに行う良いです。 口腔内が乾燥している状態で行うと痛みを助長し、粘膜を傷つけたりするため、口腔内が清潔で湿潤していることを確認して行います。舌の訓練では唾液の分泌が増加するため、ムセや誤嚥を引き起こさないよう注意しながら行います。 いずれも粘膜を傷つけないような注意が必要です。 日本摂食・ 嚥下 リハビリテーション学会 より参照。