st-media

誤嚥性肺炎の症状 誤嚥性肺炎の症状は、通常の肺炎と同様で、発熱、咳、黄色調の痰、胸痛、呼吸困難があります。 ただし、高齢者の場合は、症状が軽いことがあり、必ずしも高熱や多量の疲の喀出がみられないこともあります。呼吸困難も、はっきりとは訴えないので、家族や医療従事者は、呼吸数やチアノーゼの有無に注意する必要があります。 チアノーゼも高齢者は貧血があることが多いので、認めらにくいです。

栄養とリハ 低栄養・過栄養による代謝異常があるのに、栄養管理を行わずにリハを行うと、リハの効果が得られず、さらに機能低下を招き、ADL自立度が低下することを念頭に置く必要がある。 患者が最大限の力を発揮できるように、個々の病態を把握し、口から食べることを推奨しながら適切な栄養管理を行うことが望まれている。

肥満の病体 肥満とは、肥満に起因・関連する健康障害を合併するか、その合併が予測される場合であり、医学的に減量を要する病態である。 肥満には遺伝因子と環境因子の両者が関与するので、過栄養のみが肥満の原因ではないことに留意すべきとされている。 WHO分類ではBMI 30kg/m2以上を肥満と定義しているが、日本肥満学会はBMI 25kg/m2以上から肥満と定義している。 日本人ではBMIが25kg/m2を超えると肥満に伴う健康障害が合併しやすく、BMIが22kg/m2以下で最も疾病が少ないと報告されている。 合併症は、代謝異常として耐糖能異常、脂質代謝異常（高中性脂肪血症、低HDLコレステロール血症）、高血圧、内臓脂肪蓄積をはじめとする動脈硬化のリスクが挙げられる。 内臓脂肪蓄積による高血糖、高脂血症、高血圧などの合併率が高くなり、複数の心血管疾患のリスクが高くなる病態（メタボリックシンドローム）も問題となっている。 肥満では筋力や持久力低下などによるADL低下を認めることがある。 代謝異常を改善させるには内臓脂肪の減少が必要となる。BMI単独評価ではクワシオコルの栄養障害を見過ごさないように注意が必要である。

悪液質の特徴 骨格筋の減少はADLに支障をきたすだけでなく、代謝障害のため食欲不振やさまざまな身体症状も出現し、抑うつ症状など精神的な有病率も高く、QOLも低下してしまう。 飢餓であればエネルギー必要量を投与すれば栄養状態は改善するが、悪液質の場合、エネルギー必要量を投与するだけでは栄養状態の改善は難しいことが多く、飢餓と悪液質の鑑別は栄養管理を行ううえできわめて重要となり、CRP 0.3〜0.5mg/dL以上が慢性炎症や悪液質の目安となるといわれている。 悪液質では原因疾患の治療が重要となる。 補助として適切な栄養管理、廃用予防程度の運動、n-3系脂肪酸（EPA）、L-カルニチン・グレリンなどの薬剤や栄養素の効果が期待されている。

悪液質 栄養代謝障害 がんに起因する悪液質はよく知られているが、悪液質とはがんだけでなく慢性疾患によってひき起こされる栄養代謝障害のことを指している。 悪液質の原因となるのは、がん、慢性感染症（ARDSなど）、慢性心不全、慢性腎不全、慢性閉塞性肺疾患、リウマチなどの膠原病、肝不全などである。 飢餓は脂肪組織の減少が主体で骨格筋の大きな喪失を伴わないのに対し、悪液質は早期から骨格筋の喪失を生じるため、飢餓と異なる病態と考えられている。

異化期と同化期の評価 患者が異化期なのか同化期なのかを見極めることは大切なことである。異化期では筋肉の蛋白質や脂肪を分解してエネルギーを産生するが、同化期では筋肉の蛋白質や脂肪が合成されるようになり、点滴や経腸栄養投与による栄養素を有効活用できるようになる。 異化期から同化期への指標となるのが、尿中の窒素排泄量と水分バランスである。 窒素バランスは異化期では負になり、同化期では正になる。 侵襲直後は栄養を入れすぎないように注意しなくてはならないが、異化期が過ぎれば少しずつ目標とするエネルギー必要量に増やしていく。 高血糖とならないように、適宜、インスリンを投与し、尿糖・AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）・ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）・BUN（血中尿素窒素）などをモニタリングしながら投与量の調節をする。 侵襲時は補助的に栄養管理を行い、同化期になってから機能訓練を行うようにする。

傷害期と異化期 侵襲の初期、傷害期には肝臓のグリコーゲンが分解されるが、これが枯渇すると筋肉の蛋白質や脂肪を分解してエネルギーを供給するようになる。この時期を異化期とよぶ。 高度な侵襲の場合、外部から糖を補っても蛋白質の分解を抑制することができない。糖は最も効率のよいエネルギー源だが、インスリン抵抗性を示す場合は糖を入れても生体は利用しにくい状態である。侵襲直後、とくに異化期の患者に高カロリー輸液を行ってもなかなか利用できないのは、こういった代謝異常があるためである。 侵襲をコントロールできなければ、いくら適切な栄養管理とリハを行っても栄養や機能の維持は困難となる。 異化期に機能訓練を行っても筋肉量が減少するばかりで逆効果となるため注意が必要である。