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学童期は、自由奔放に走り回ることのできた保育園生活から、急に集団で同じ行動を取ることを求められる小学校生活が始まり、子ども自身への負荷が強まっていく時期です。対人関係のトラブルも生じやすくなり、いじめの対象となったり不登校となってしまうこともあります。発達障害児の支援としては、担任はもちろん、必要に応じてスクールカウンセラーや特別支援コーディネーター等も活用しながら、子どもの状態について学校と共有し、適切な支援を求めていくことが必要です。 ①自己効力感を育む 周囲と同じ行動が求められる学校生活の中では、発達障害児はどうしても失敗体験を重ねがちです。適度な失敗体験は、体験から学ぶことにつながるとも言えます。しかし、同じ失敗を繰り返し周囲から卑下されたり、失敗体験と成功体験のバランスが著しく悪かったりすると、被害的な捉え方が強まったり、攻撃的になったりすることもあれば、不登校になったり抑うつ的になったりと内へ籠もる形となることも少なくありません。このような子ども達は、「自己効力感」が低くなってしまします。 「自己効力感」とは、わかりやすく言えば「やったらできる」という感覚です。自己効力感が高い人は、さまざまな課題や困難に直面しても遂行しようと課題に向き合うことができます。一方、自己効力感の低い人は、目の前の課題を実際よりも困難に感じてしまい、「どうせ自分なんて…」と課題に向き合うことができません。 学童期は、このような失敗体験を繰り返しやすい発達障害児に、少しずつ自己効力感を育んでいきたい時期です。自己効力感を育むためには、「成功体験を積ませる」ことが最も大切です。それは大きな成功でなくても良いです。 例えば、小学 4 年生の算数に蹟きが生じ、やる気をなくしている子どもには、小学 2 ～ 3 年生の課題を与え達成感を持たせる。あるいは、計算問題が 20 問あるプリントにどうしても向き合えない子どもには、 1 枚に 3 問のプリントを複数枚やらせる。子どもにもプライドがあるので、実年齢より低い学年の課題ばかりでは、意欲が生じにくいかもしれない。そのような場合は、どこかにプライドをくすぐる材料も含めたい。例えば、算数は 2 学年下であっても、本人が好きな社会は少し先取りした知識を教える。歴史上の人物を使って漢字を練習します。好きなキャ...

乳幼児期は、人間の基盤を形成する上で非常に大切な時期です。この世の法則が何もわからないままに生まれてきた赤ん坊は、泣くことで不安や空腹不快感を訴えます。泣けば養育者が現れ、抱き上げてもらえる、あるいは空腹を満たしてもらえる等、問題が解決されます。つまり、「泣く」ことは最初のコミュニケーションであり、それが問題解決につながることで、人と人との相互関係の基盤が築かれていくことになります。 母親の方も、子どもの中に情緒的な応答を見出したときに、育児の疲弊が吹き飛ぶような喜びを感じるものです。こうして相互的なコミュニケーションはさらに発展していきます。 一方、自閉スペクトラム症（ AutismSpectrumDisorder ； ASD ）児では、泣かない赤ん坊であったり、泣き止まそうと抱き上げたり授乳したりしても泣き止んでくれません。視線も合いにくく、応答性が乏しくなります。母親よりもテレビ画面や回転するものに没頭します。自閉スペクトラム症児では情緒的な応答性が乏しく、養育者は子どもとのコミュニケーションの取り方に戸惑い、相互的なコミュニケーションが発展しにくくなります。 つまり、「言葉の遅れ」は、本人が生来持つ言語能力の問題に加え、このような環境的因子にも影響し、負の連鎖を生じているということになります。 このような負の連鎖への介入として、乳幼児期に必要な支援の 1 つは、「子どもとの関わり方」のサポートです。 人に興味を持ちにくい子どもにどのように関わって行くか、子どもにどのように人との関わり方を体験させていくかについて、発達障害特性を踏まえ対応を考えていくことが大切です。 ①物よりも人に興味を向けさせる 子どもが好む要素を用いて、こちらに興味を持たせたり、相互的な応答につなげることを目指します。まず、好きな刺激は何かを考えます。くすぐられること、ゆらゆら揺らされること、回転すること・もの、ジャンプすること等子どもそれぞれの嗜好があります。好きなキャラクターやジャンルも使えます。それを用いて、保護者との双方向的なやり取りを目指します。 3 、 4 歳以上になれば一緒に作業をするのも良いです。作業の中には、言語的・非言語的コミュニケーションを多く含んでいます。一緒にジャガイモやにんじんを洗って食事の用意をし...

機能的口腔ケアは、摂食嚥下リハビリテーションの間接訓練（食物を用いずに行う訓練）に相当します。口腔ケア時に行えるものとして、口腔周囲のマッサージや口唇・舌・頬の運動訓練などがあります。 間接訓練には、自分の力で動かして運動する方法（自動運動）と、自分では行わず介助者が行う方法（他動運動）があり、患者の状態に合わせて選択します。 これらの訓練内容をふだんの口腔ケアのなかに組み込むことで、口腔ケアの効果をさらに高めることができます。 今回は主に、口唇・舌・頬の運動訓練を紹介していきたいと思います。 口唇・舌・頬の運動訓練 口唇・舌・頬の運動訓練は、口腔器官の筋力・拘縮・感覚などの低下を予防し、主に食べ物を咀嚼し飲み込みやすい食塊（飲み込みに適した 1 つのかたまり）にする（準備期）、舌によって咽頭へ送り込む（口腔期）という 2 つの機能向上を目的として行われます。 1.       口唇の運動訓練 他動運動の場合、第 1 指と第 2 指で上唇を軽くつまんで伸ばす、収縮と伸展運動を繰り返します。下唇に対しても同じように行います。指示に従える場合は、同様の動きを自動運動として行ってもらいます。 2.       舌の運動訓練 他動運動の場合、まずは湿ったガーゼで舌の前方を包むようにしっかりと保持し、前方、上方、左右の側方への運動を行います。自動運動ができる場合は、舌を突き出す、挙上する、左右への側方運動を行ってもらいます。 視覚的フィードバックができる場合は、鏡などを用いて動きを見てもらいながら行うと効果的です。 また、抵抗運動が可能ならば、ブラシの背などを使って負荷をかけて行うのもよいでしょう。 3.       頬の運動訓練 頬全体は手のひらで円を描くように、ゆっくりとストレッチをかけながらマッサージを行います。ガーゼを巻いた指や歯ブラシの背、スポンジブラシやくるリーナブラシなどを用いて、内側から頬の筋肉を伸ばす運動を行います。 4.       運動訓練前後の注意点 これらの運動は、...

口腔内は敏感な感覚器官であり、ブラッシングやマッサージ、ストレッチなどの刺激を加えることによって、舌、頬粘膜、口唇の機能向上が得られるといわれています。 そのため、口腔ケアには、歯と口の清掃を主とした口腔ケア（器質的口腔ケア）のほかに、口腔周囲筋のマッサージや舌・口唇の運動など、口腔の機能維持や向上を目的とした機能訓練の要素を含む広義の口腔ケア（機能的口腔ケア）があります。 器質的口腔ケアと機能的口腔ケアの 2 つをうまく取り入れることで、口腔ケアの効果はさらに高まります。 また、口腔ケアによる口腔内や口腔周囲への刺激は、意識や認知機能の維持・向上にも関与するといわれています。さらに、嚥下障害患者にとっては、口腔内環境を整えることは口腔内の知覚感受性を高める効果があり、口腔ケアによる嚥下反射や咳嗽反射改善の効果も研究されています。 リハビリナースvol.11 no.05 より参照

幼児期の吃音の病態 吃音がある幼児では、言語発達遅滞や構音障害が４割程度に認められ、言語能力と発話能力の乖離が発症・増悪のきっかけの一つになると考えらます。（ DemandsandCapacitiesModel ： DCM ないし DC モデル）。 このモデルは、幼児期には言語的複雑さだけでなく、興奮するなどしてワーキングメモリの容量が逼迫した場合にも吃りやすくなることを説明しています。 学齢中期以降の吃音の病態 学齢期になり、幼児構音が消える頃には、発話が自動化していきます。この後でも続く吃音は、 DCM では説明しにくいです。そのため、幼児期から学齢初期（言語発達年齢として）までの吃音を第１相、構音機能が完成した頃以後の吃音を第２相とする考えがあります。 第２相では独り言で吃ることはほぼなくなり、人前の発表や朗読で吃りやすいという状況依存性が顕著になります。吃りやすいのは、皮肉にも「 吃ってはいけない 」 と思う場面で起こります。言える のが当然であるはずの単語が言えないと、苦手意識が醸成されやすくなります。典型的には自分の名前や挨拶です。名前は個人毎に違うので、構音運動の複雑さはあまり関係しないことがわかります。 心理的な機序としては、困難に思う場面や単語については、発話（構音）を意識的に努力して行い、たまたま発話ができると、その動作が必要だと勘違いして定着するという可能性があります。 学齢期になると発話速度が上昇し、発話内容も複雑化するため、発話運動が自動化していないと円滑な発話は困難であり、一部の構音器官のみをことさらに意識的に制御しようとすると、却って非流暢になることが多くなります。 独り言が吃らずに言えることで示されるように、自動的な発話制御を行う能力があるにもかかわらず、吃らないようにしようと意図すると、発話器官を個別に意識的にコントロールしようという間違った努力をすることによって、流暢性が損なわれるのです。 条件応答の関与 吃音が定着する機序として、条件応答が関与していると考えられています。一つは古典的条件付けであり、吃った時に叱責されて辛かったり、社会的注目を浴びて恥ずかしい感情が出ると、それが無条件刺激となり、吃った時の状況（相手、状況、単語等）で緊張や不安が生...

遺伝子異常 双生児研究から、発達性吃音の原因の７割以上が遺伝子異常によると考えられます。しかし遺伝形式や浸透率は明らかではなく、また、家族歴がある者は半数程度です。連鎖解析等から、発症には複数の因子が関与すると考えられています。 脳領域間の接続異常 脳 MRI の拡散テンソル画像法（ DTI ）で、左腹側運動野（発話関連の器官の領野）の深部において、左弓状束ないし大脳基底核との接続神経線維の減少が生じます。これによって、発話関連運動野と、ブローカ野や大脳基底核との接続が不良になり、円滑な連続発話が困難になると考えられます。ほかに、小脳脚や脳梁等の白質の異常も報告され、予後との関連が指摘されています。   通説の否定 「周囲が吃音だと考えることで吃音になる」という吃音診断起因説が日本では永らく流布しており、親は児の吃音を気がついていないかのように振る舞うということがよく行われます。しかし、「モンスター研究」という孤児院での人権無視の実験の結果、この説は否定されています。親が児の吃音を無視する態度を取ると、児は吃音がタブーであると思い込み、話したり相談したりできなくなります。家庭では、吃音についてオープンに話すことができる雰囲気を作り、児を心理的に孤立させないことが重要です。 小児保健研究　　第 77 巻　第１号， 2018 　より参照

吃音検査について 検査は通常は言語聴覚士が担当し、「吃音検査法」を用います。この検査は幼児版、学童版、中学生以上版があり、年齢（発達年齢）に合わせて使用します。幼児版の検査は音読が含まれません。 吃音の有無の判定では中核症状の生起頻度を見ますが、重症度の判断では各症状の持続時間や緊張度（力が入っているかどうか、もがいている様子があるか）の所見も考慮します。幼児期は緊張のない症状が多いですが、緊張が入ったり持続時間が長くなると、重症化したと判断します。 鑑別診断と合併症について 鑑別疾患として、構音障害（器質的、機能的）、言語発達遅滞、外傷等の後天性脳損傷、薬剤副作用（ドパミン D ２受容体刺激薬等）、早口言語症（ cluttering 、クラタリング）、チック、場面緘黙症などがあります。 青年期以降は痙攣性発声障害や機能性発声障害も鑑別が必要になることがあります。 吃音の阻止は言葉を知っているが言うことができない状態であるが、表面的には緘黙と区別がつきにくいため、斉読で吃らない、家庭でも吃音症状が出ることがあるなどで鑑別します。 随伴運動はチックとは異なり、発話ないし発話企図に同期して生じます。 クラタリングは、自分の構音能力や文章構成能力を超えて早口になるために、音韻の省略や融合によって発話が不明瞭になり、吃音の中核症状ではない非流暢が多くみられます。発話速度が上がる 10 歳前後以降から思春期に発症することが多いです。 緊張すると症状が出にくいので、初診ではわからないのが普通です。クラタリングは吃音の２割程度に合併し、合併症例の多くでは、吃音よりクラタリングの治療を優先する必要があります。 吃音には、特に幼児期は、構音障害や言語発達遅滞もしばしば合併し、それぞれの評価に応じて治療の優先順位を決めていきます。 吃音を生じやすい症候群として、ダウン症候群やトゥレット症候群等があります。 吃音中核症状は通常は語頭で生じやすいですが、自閉症スペクトラム障害（ ASD ）や Prader-Willi 症候群では、語末や文節末に繰り返しが出ることがあります。 関連動画