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注意欠如・多動症の特徴 中核症状として、不注意、多動、衝動性を特徴として、幼少期に発症し持続的な経過を取ることが多い発達障害です。小児期に保護的な環境にあったり、構造化された環境のなかにあると事例化せず、成人になって事例化することがあります。 DSM の診断に基づいて診断がなされることが多いです。児童・思春期と成人では診断閾値が異なります。   注意欠如・多動症の診かた 診断は問診、行動観察、第三者 ( 教師、上司など ) からの情報提供によって評価し行われます。問診では、受胎から成育、発育歴、現在に至るまでの症候を丁寧に行う必要があります。新規な場面では、普段の行動をある程度コントロールできるので、過度に診察の場面の症候に診断時依存せず、縦断的な経過観察が重要です。 検査とその所見の読みかた 成人においては ASRS が、スクリーニングテストとして用いられます。 DSM に基づいて作成された評価尺度 ( 小児・思春期： ADHD-RS 、 Conners3 、成人： CAARS) を用いて、症状の重症度、治療による変化に関する情報が得られます。 WISC- Ⅲ、 KABC- Ⅱ、田中 - ビネーなどの知的検査、 DN-CAS などの認知機能検査によって、認知プロフィールを理解することにより、患者への治療計画・介入計画を立てることが容易になります。 CBCL-TRF などの親や教員による子どもの行動全般を評価することも必要です。また、抑うつ尺度、不安尺度を用いて二次障害の把握を行うことも重要です。比較的年齢が高い小児で発症がみられた場合には甲状腺機能、稀ではあるが白質ジストロフィーとの鑑別などのために MRI などの画像診断が必要なこともあります。成人期での事例化した症例では、一般的な採血、 MRI などの画像検査を行うことが推奨されています。 鑑別すべき疾患と鑑別のポイント l   うつ病 l   双極性障害：エピソードが挿話性かどうか、症状が変動するかどうかが重要な鑑別のポイントです。 l   不安症：しばしば鑑別が困難であるが、不安、心配の存在、自律神経症状の有無などによって鑑別を行います。 l   児童虐待：被虐待児はしばしば ADHD 様の症状を呈す...

【手を挙げよう】高齢者のグループレクリエーション 自分の姓名が呼ばれたら、元気に手を上げて「はい」と返事をしていただきます。自分の姓名が呼ばれていることがしっかりと認識できるかどうかの課題です。 対象 最重度の方　精神活動低下の方 人数 複数人であれば良いです。 準備 各参加者の姓名の把握 必要であれば、大きく書いた姓名の厚紙を用意すると良いでしょう。 方法 輪になって座ります。セラピストは、対象者の姓名を呼びます。しっかりと認知できない方の場合は大きく書いた姓名の厚紙を使用すると良いでしょう。 アドバイス 挙手ができない、「はい」と声が出せない等の人いる場合には、始める前に挙手や返事のリハーサルを行うと反応が得られやすくなります。 応用 姓名を呼ばれた人を、他の参加者が指さす（手をさしのべる）。

左半側空間無視のリハビリテーションアプローチ 左半側空間無視へのリハビリテーションアプローチは、トップダウンアプローチとボトムアップアプローチに分けられます。 トップダウンアプローチとは トップダウンアプローチは、治療者が声かけや、目印等の視覚的聴覚的手がかり等を与えてフィードバックを行い、徐々に当事者が自発的に麻痺側に注意を向けられるようにする意識的なアプローチです。 空間性注意への直接的なアプローチ方法で、“気づきと代償行動の獲得により有効”で、エビデンスレベルAの報告が多いです。 ADL訓練は機能的アプローチとしてトップダウンアプローチに含まれています。 ボトムアップアプローチとは ボトムアップアプローチは、空間性注意の基盤が感覚入力、運動出力であることから、感覚系、感覚・運動の協調を通して無意識下で働きかけるアプローチのことを言います。 プリズム眼鏡を用いたプリズム順応、経頭蓋磁気刺激、後頸部筋振動刺激、視運動性刺激、前庭刺激等が該当します。 エビデンスレベルはトップダウンアプローチに比べ高くはありませんが、プリズム眼鏡を用いたプリズム順応をはじめ、効果や対象についての研究が続いています。

左半側空間無視の軽度例の特徴 左半側空間無視の軽度例は、下記の特徴があります。 ・姿勢・行動観察では無視症状が目立たず、ADLの自立度は高い。 ・慣れていない環境や行動では見落とし等の症状が出現する。 ・対座法（Visual　Extinction　Test）を行うと視覚消去現象は陽性となる。 ・自身の症状に関する気づきは比較的良好。 ・頸部や眼球を麻痺側へ意識的に向けたり、上肢を使用しての麻痺側の情報を確認する代償行動をとることができる。 ・BITはカットオフ点以下の下位検査がなく正常域だが、日常場面でときに麻痺側を見落とす。または、BITでカットオフ点以下の下位検査だが、日常場面では見落としは見られない。

半側空間無視の中等度例の特徴 左半側空間無視の中等度例は以下のような特徴があります。 ・行動観察で明らかに麻痺側の見落とし、気づきにくさがある。 ・車椅子や歩行にてある程度自力で移動可能なレベルだが、麻痺側の物にぶつかったり、麻痺側のトイレや居室に気づかず通り過ぎたり等、麻痺側の見落としがある。 ・声掛けや誘導等の介入があれば、麻痺側へ注意を向けることが部分的に可能。 ・眼球運動でも声かけや誘導により追視が正中線を超えることができる。 ・周囲から何度も指摘されるため、左側を見落としてしまうといった発言はあるが、自発的に麻痺側に注意を向けることは少ない。 ・BITがすべて実施でき、かつカットオフ点以下の下位検査がある。カットオフ点以下の下位検査数だけでは重症度の判断が難しく、カットオフ点以下の下位検査が1～2個でも行動面で見落とし症状が顕著な場合がある。

行動性無視検査 日本版 (Behavioural inattention test : BIT)　概要と結果の解釈 BITは 半側空間無視検査 です。 BIT行動性無視検査日本版は、日本人高齢者に適応可能なように作製され、また、本邦の健常人ならびに脳損傷患者のデータをもとに、正常値と妥当性が確立されています。 検査内容 　通常検査 線分抹消試験 文字抹消試験 星印抹消試験 模写試験 線分二等分試験 描画試験 　行動検査 写真課題 電話課題 メニュー課題 音読課題 時計課題 硬貨課題 書写課題 地図課題 トランプ課題 ・通常検査　最高得点141点　カットオフ 131点 ・行動検査　最高得点81点　カットオフ 68点 結果の解釈 ● BIT通常検査合計得点が131点以下の場合には、半側空間無視があり、 ADL、訓練場面においても無視による障害が現れます。 ● 下位検査の１つ以上でカットオフ点以下があるが、通常検査合計得点が 132点以上の時には、半側空間無視の可能性を考え、検査結果やADL、 訓練場面を注意深く観察する必要があります。 ●通常検査では、カットオフ点以下の下位検査数で、重症度を表現する方法が用いられており、多数例についていえばBITの重症度とADL上でみられる無視による問題点は大体平行していると言われています。 ●代償的方略によって検査成績が良い例と、反対に検査上の無視は、はっきりしているが、慣れた生活範囲への適応が可能な例もあるので、 検査成績にこだわりすぎず、ADL場面を観察する事が重要です。

左半側空間無視の重度例の特徴 左半側空間無視の重度例としては、眼球運動障害やRight　Neck　Rotation（頸部が非麻痺側向き）、Right　Trunk　Rotation（体幹が非麻痺側向き）がある場合など、身体機能面と密接に関係している場合を重度と判断します。 また以下の様な症状があります。 ・静止時に頸部あるいは体幹、眼球が非麻痺側向きであり、指示・誘導をしても麻痺側への動きが乏しく、眼球の追従運動が正中線を超えない。 ・半側空間無視についての気づきが全くなく、行動を修正できない。 ・空間軸のずれや感覚障害の合併が多く、座位バランスは不安定で、ADLは臥位または車椅子座位レベルでほとんど全介助。 ・食事では麻痺側を見落とすため、すべて摂取するには介助者の介助、誘導が必要となる。 ・すべてのBITを実施できず、カットオフ点以下の下位検査数での判断ができない場合が多い。

高次脳機能障害　学習モデル 学習モデルとは、高次脳機能障害に伴う日常生活上の問題の改善を直接図るアプローチのことをいいます。 注意障害や記憶障害によって車椅子移乗時のブレーキ操作を忘れる対象者に対し、最初は声かけや張り紙を用いて注意を喚起しますが、段階的に声かけや張り紙といったものを少なくし、能力の再獲得を図ります。 学習モデルの良い点としては、実際の環境下で繰り返して学習を行うことで確実に能力の獲得が図れる点です。 ただし、場面や課題が変わると汎化しない可能性があり、ベッド・車椅子間の移乗動作を獲得できても、トイレとの間ではできず、歩行場面での注意障害の影響は残存してしまうといったことが起こります。

高次脳機能障害　回復モデル 回復モデルとは、高次脳機能障害そのものを改善するアプローチのことをいいます。 注意障害や記憶障害といった基盤的な認知能力の低下をきたす方に、抹消課題や計算課題、文章課題、文意要約課題等を行うことにより、注意機能や記憶機能の改善を図ります。それによって、実生活に利益をもたらすことが期待されます。 回復モデルは、機能障害そのものを改善することで、その機能障害が影響する活動制限全般の改善に期待できます。 施行時期としては、脳血管障害などの急性期〜回復期で、大幅に器質的な改善が見込める時期には、より重要となります。

左半側空間無視の各種の重症度分類 ●福井（1981） grade　1 ときにはT片側空間の物体を認知しないこともあるが、ADL上ほとんど支障をきたさない。 grade　2 両側から同程度の視覚的刺激を与えると、片側の全部または一部を見落とす。しかし片側からだけの刺激は全部認知できる。 grade　3 片側のみからの刺激にたいしても末端部分を見落とす。 grade　4 片側のみからの刺激にたいしても全部分を見落とす。 空間軸変位、崩壊現象等を伴うことが多い。 grade　5 片側をまったく無視し頸を回すことも、視線を向けることもしない。空間軸変位、崩壊現象等を伴う。 ●御園生ら（2001） 軽度 BIT行動性無視検査カットオフ点以下の下位検査数：通常検査1～2、行動検査1～3 中等度 BIT行動性無視検査カットオフ点以下の下位検査数：通常検査3～4、行動検査4～6 重度 BIT行動性無視検査カットオフ点以下の下位検査数：通常検査5～6、行動検査7～9 ●鈴木ら（2012） 軽度 対座法にて、不意な声かけだけで視線を左側に向けることができる。 中等度 対座法にて、視覚や聴覚で誘導すれば視線が正中線を越える。 重度 対座法にて、患者が努力しても視線が正中線を越えず、追視も右視野内でしか行えない。 ●千葉リ八ビリテーションセンター（2013） 軽度 BIT行動性無視検査（BIT）はカットオフ点以下の下位検査はないが日常場面でときに麻痺側を見落とす。あるいは、BITでカットオフ点以下の下位検査はあるが、日常場面では見落としはみられない。 中等度 声かけや誘導等の介入があれば、麻痺側へ注意を向けることが一部可能。BITは実施可能。カットオフ点以下の下位検査がある。 重度 RNR、RTR、眼球運動障害等、身体機能面と密接に関係し無視症状が著明。行動修正困難。BITをすべて実施できない場合が多い。

注意障害 認知リハのガイドライン 1）注意機能を刺激する直接訓練は勧められる（グレードB） 従来の注意障害への取り組みは注意のある側面を回復させようとするものであったが、最近の研究報告では、訓練を通して、注意障害を補う方法を身につけようとすることに効果があり、その補償方法の修得が日常生活の改善にも影響を与えるとするものが多い。 これらの報告はすべて、維持期に入った脳外傷例に対する結果である。 Sohlbergらが進めている机上での注意課題であるattention　process　trainingについても、訓練群は自己の注意障害や記憶障害を報告できるようになり、心理社会的問題も改善をみている（Ib）。 2）作業や活動に対し、十分な時間をとることに配慮する（タイムプレッシャーマネージメント）ことが勧められる（グレードA） 脳損傷により情報処理速度が低下している場合には、こなすべき作業を前にして、時間を十分に確保する工夫が重要となる。 そのためには、「自分はうまく事を処理することに時間がかかる」ことをきちんと自覚し、「作業をするときには時間が必要である」ことを、第三者に告げられるようにし、これらの方法を他のすべての日常動作に適応できるように練習する。 このようなタイムプレッシャーマネージメントが身に付くと、注意障害があっても、日常動作にミスが少なくなる（la）。

標準注意検査法 CAT 〇目的：注意の障害の有無、程度、質を把握する。 〇対象者：注意障害が疑われる者。 〇特徴 ・7 項目から成り、それぞれ評価する注意の質が異なる。 ・専用の検査用紙、CD を用い、正答率や的中率、所要時間を求める。 〇メリット 20 〜70 歳代の年齢別に基準値、カットオフ値が設定されており、客観的評価が可能。 〇デメリット ・失語症、記憶障害など、注意障害以外の高次脳機能障害の影響を受ける。 ・認知機能低下例では低成績となる。 〇下位検査からわかること ①Span では、短期記憶や作動記憶（working memory：ワーキングメモリ）が評価される。作動 記憶とは、保持時間数秒という非常に短い記憶力で、保持と処理を並行して行うシステムのことをいう。 ②抹消検査課題では、注意の持続性と選択性が評価される。長く集中する力、邪魔を抑制し、必要なものにだけ反応する力を測定する。 ③SDMT では、注意の分配性が評価される。複数の情報に同時に注意を向ける力を測定する。 ④記憶更新検査では、作動記憶が評価される。 ⑤PASAT では、注意の分配性が評価される。 ⑥上中下検査では、注意の転動性が評価される。異なる刺激や情報に対して注目を柔軟に切り替える注意力を測定する。 ⑦CPT では、注意の持続性、選択性が評価される。 下記サイトも参照下さい。 http://www.saccess55.co.jp/kobetu/detail/cat_cas.html

高次脳機能障害　注意障害 ①全般性注意障害 集中困難・注意散漫 ：ある刺激に焦点を当てることが困難となり、ほかの刺激に注意を奪われやすい。参考となる評価法としては抹消・検出課題、ストループテスト、心的統制課題が挙げられる。 注意の持続・維持困難 ：より軽度な注意障害では長時間注意を持続させることが困難になる。時間の経過とともに課題の成績が低下する。課題を行わせると最初はできても 15 分と集中力が持たない。参考となる検査法としては ContinuousPerformanceTest 、抹消課題が用いられる。 ②半側空間無視 脳損傷の反対側の空間において刺激を見落とすことをはじめとした半側無視行動が見られる。同名半盲と混同しないようにする。右半球損傷（特に頭頂葉損傷）で左側の無視がしばしば認められる。参考となる評価法としては線分２等分、線分抹消、絵の模写などが行われる。なお左同名半盲では両眼の一側視野が見えず、眼球を動かさなければ片側にあるものを見ることができない。同名半盲のみの場合は、視線を見えない側に向けることによって片側を見ることができ、半側無視を起こさない。 軽度 ：検査上は一貫した無視を示さず、日常生活動作で、あるいは短時間露出で無視が認められる。なお、両側同時刺激を行うと病巣反対側を見落とす、すなわち一側消去現象 (extinction) を示す。 中等度 ：常に無視が生じるが、注意を促すことで無視側を見ることができる。 重度 ：身体が病巣側に向き、注意を促しても無視側を見ることができない。