st-media

幼児期の吃音の病態 吃音がある幼児では、言語発達遅滞や構音障害が４割程度に認められ、言語能力と発話能力の乖離が発症・増悪のきっかけの一つになると考えらます。（ DemandsandCapacitiesModel ： DCM ないし DC モデル）。 このモデルは、幼児期には言語的複雑さだけでなく、興奮するなどしてワーキングメモリの容量が逼迫した場合にも吃りやすくなることを説明しています。 学齢中期以降の吃音の病態 学齢期になり、幼児構音が消える頃には、発話が自動化していきます。この後でも続く吃音は、 DCM では説明しにくいです。そのため、幼児期から学齢初期（言語発達年齢として）までの吃音を第１相、構音機能が完成した頃以後の吃音を第２相とする考えがあります。 第２相では独り言で吃ることはほぼなくなり、人前の発表や朗読で吃りやすいという状況依存性が顕著になります。吃りやすいのは、皮肉にも「 吃ってはいけない 」 と思う場面で起こります。言える のが当然であるはずの単語が言えないと、苦手意識が醸成されやすくなります。典型的には自分の名前や挨拶です。名前は個人毎に違うので、構音運動の複雑さはあまり関係しないことがわかります。 心理的な機序としては、困難に思う場面や単語については、発話（構音）を意識的に努力して行い、たまたま発話ができると、その動作が必要だと勘違いして定着するという可能性があります。 学齢期になると発話速度が上昇し、発話内容も複雑化するため、発話運動が自動化していないと円滑な発話は困難であり、一部の構音器官のみをことさらに意識的に制御しようとすると、却って非流暢になることが多くなります。 独り言が吃らずに言えることで示されるように、自動的な発話制御を行う能力があるにもかかわらず、吃らないようにしようと意図すると、発話器官を個別に意識的にコントロールしようという間違った努力をすることによって、流暢性が損なわれるのです。 条件応答の関与 吃音が定着する機序として、条件応答が関与していると考えられています。一つは古典的条件付けであり、吃った時に叱責されて辛かったり、社会的注目を浴びて恥ずかしい感情が出ると、それが無条件刺激となり、吃った時の状況（相手、状況、単語等）で緊張や不安が生...

遺伝子異常 双生児研究から、発達性吃音の原因の７割以上が遺伝子異常によると考えられます。しかし遺伝形式や浸透率は明らかではなく、また、家族歴がある者は半数程度です。連鎖解析等から、発症には複数の因子が関与すると考えられています。 脳領域間の接続異常 脳 MRI の拡散テンソル画像法（ DTI ）で、左腹側運動野（発話関連の器官の領野）の深部において、左弓状束ないし大脳基底核との接続神経線維の減少が生じます。これによって、発話関連運動野と、ブローカ野や大脳基底核との接続が不良になり、円滑な連続発話が困難になると考えられます。ほかに、小脳脚や脳梁等の白質の異常も報告され、予後との関連が指摘されています。   通説の否定 「周囲が吃音だと考えることで吃音になる」という吃音診断起因説が日本では永らく流布しており、親は児の吃音を気がついていないかのように振る舞うということがよく行われます。しかし、「モンスター研究」という孤児院での人権無視の実験の結果、この説は否定されています。親が児の吃音を無視する態度を取ると、児は吃音がタブーであると思い込み、話したり相談したりできなくなります。家庭では、吃音についてオープンに話すことができる雰囲気を作り、児を心理的に孤立させないことが重要です。 小児保健研究　　第 77 巻　第１号， 2018 　より参照

吃音検査について 検査は通常は言語聴覚士が担当し、「吃音検査法」を用います。この検査は幼児版、学童版、中学生以上版があり、年齢（発達年齢）に合わせて使用します。幼児版の検査は音読が含まれません。 吃音の有無の判定では中核症状の生起頻度を見ますが、重症度の判断では各症状の持続時間や緊張度（力が入っているかどうか、もがいている様子があるか）の所見も考慮します。幼児期は緊張のない症状が多いですが、緊張が入ったり持続時間が長くなると、重症化したと判断します。 鑑別診断と合併症について 鑑別疾患として、構音障害（器質的、機能的）、言語発達遅滞、外傷等の後天性脳損傷、薬剤副作用（ドパミン D ２受容体刺激薬等）、早口言語症（ cluttering 、クラタリング）、チック、場面緘黙症などがあります。 青年期以降は痙攣性発声障害や機能性発声障害も鑑別が必要になることがあります。 吃音の阻止は言葉を知っているが言うことができない状態であるが、表面的には緘黙と区別がつきにくいため、斉読で吃らない、家庭でも吃音症状が出ることがあるなどで鑑別します。 随伴運動はチックとは異なり、発話ないし発話企図に同期して生じます。 クラタリングは、自分の構音能力や文章構成能力を超えて早口になるために、音韻の省略や融合によって発話が不明瞭になり、吃音の中核症状ではない非流暢が多くみられます。発話速度が上がる 10 歳前後以降から思春期に発症することが多いです。 緊張すると症状が出にくいので、初診ではわからないのが普通です。クラタリングは吃音の２割程度に合併し、合併症例の多くでは、吃音よりクラタリングの治療を優先する必要があります。 吃音には、特に幼児期は、構音障害や言語発達遅滞もしばしば合併し、それぞれの評価に応じて治療の優先順位を決めていきます。 吃音を生じやすい症候群として、ダウン症候群やトゥレット症候群等があります。 吃音中核症状は通常は語頭で生じやすいですが、自閉症スペクトラム障害（ ASD ）や Prader-Willi 症候群では、語末や文節末に繰り返しが出ることがあります。 関連動画

吃音は原則として発話・発声器官に器質的な問題がなく（耳鼻咽喉科医が確認）、これらを協調して動かすことが困難となる疾患です。診断のためには器質的な問題を除外し、吃音に特有な発話症状（中核症状）があることを確認します。 中核症状について 下記の３つが吃音の中核症状であり、これらの合計が 100 文節中に３以上あり、かつその症状がある程度継続的に認められる（目安として半年以上）ことで診断します。 ①音あるいは語の一部の繰り返し ②音の引き伸ばし ③発話の阻止 これらはそれぞれ、①連発、②伸発、③難発ないしブロックとも呼ばれます。また、これらは、吃音症のタイプ分類ではなく、症状の分類であり、同一の患者に複数の症状が出ることがあります。 「音」は基本的には音節か音韻ですが、発音が崩れて特定の音韻と同定できない場合も含みます。 連発は単語の一部となる２音節以上の連続音を繰り返す場合も含みます。 ただし、単語全体を繰り返すことは中核症状に含めません。 繰り返しの回数は３回以上であれば確実に吃音の中核症状です。 阻止は音（ことば）が出ないことで、青年期以降はこれが中核症状の中で最も高頻度になります 。重症では数分以上も言えないままになることがあります。 中核症状は、ほとんどが語頭で生じますが、稀に語中や語尾・分節末で生じることもあります。 非中核症状について   吃音に特徴的だとは言えない発話の非流暢を 「 正常範囲の非流暢 」 と言います。吃音では中核症状以外にも、以下のような多彩な症状が出現します。 ①単語や文節の繰り返し ②発話の工夫 ③発話の回避 ④随伴運動 ⑤情緒性反応 ⑥状況依存性 日常会話ではこれらが中核症状より目立つこともあります。 発話の工夫としては、力を入れる、延期する（間投詞等の挿入、単語の順序を変える、直前の単語や句を繰り返す）等があります。 発話の回避は、苦手と思っている音 で始まる単語等を言わないようにする場合と、発話機会そのものを避けることがあります。前者は、言い換えや説明的表現（迂言）になることがあります。後者では、発表や朗読が当たる日には登校しないこともあります。 随伴運動は、発話に際し...

発達性吃音はありふれた疾患です。 幼児期の罹患率は約５％とされていましたが、近年の調査では８％程度あるいはそれ以上とされています。 吃音の発症（発吃）は３語文の発話が始まる頃に多く，満３歳までに約半数，満５歳までに９割程度が発症します。 幼児期には過半数が自然回復するので、医師の多くには対応が必要な疾患だと思われていない可能性がありますが、罹患率が高いため，学齢期で１〜２％、成人で全人口の１％弱に吃音が残ると推測され、他の発達障害に匹敵する患者がいることになります。 男女比は、幼児期の発症時にはほぼ１：１から 1.4 ：１程度と報告され、ほぼ男女差はありませんが、女児の方が回復しやすく、青年期以降は４：１で男性が多くなります。

学齢初期は発達の状況に差が大きく、本人のモチベーションによっても治療の成否が変わってきます。 吃音への意識や困り感が少ない症例は治療に乗りにくいですが、低学年では幼児期と同様にリッカムプログラムが有効な場合があります。 ８歳頃以降になると第２相の吃音に移行し、心理的悪循環が加わって自然治癒が少なくなります。 小学校の通級教室は地域差が大きく、教師に対して吃音についての研修の機会が与えられていない地域では、医療との連携が必要になります。 環境調整といじめ・からかいへの対応 吃ってもせかさずに最後まで聞き、吃るかどうかより、発話内容を重視するなどの態度を周囲が示す必要があります。朗読が苦手な場合は、授業では複数人で斉読するなどで困難が軽減されることがあります。順番に当てるよりランダム順に当てる方が言いやすい場合もあります。ランダム順に当てていると、抜かされても目立たないので、調子の悪い日は当てないという対応もしやすいです。何れにせよ、吃音のことをクラスに言いたいか、隠したいかなども含めて、あらゆる側面で、本人の希望を優先していきます。いじめやからかいが生じやすく、それらがあっても恥ずかしいために誰にも相談しないことも多いため、ことばの教室など、話を聞いてもらえる場を提供することが重要です。いじめやからかいが起きている場合は担任教師に断固とした対応を依頼します。低学年の場合、クラスメートには 「 わざと吃っているのではない 」 という説明も有用です。 流暢性形成法 流暢性形成法は、柔らかくゆっくり言うことで、吃らないという目標を達成するための方法ですが、幼児期と異なり発話を意識的に修正しようとすることになり、ワーキングメモリが小さい学童では、日常的に使えるようになるのは難しいです。学童後期でワーキングメモリが大きい生徒は流暢性形成法が使える ようになることもあります。 「 落ち着いて 」「 ゆっくり 」 などのアドバイスは、当人がすでに意識的に類似の努力を最大限しており、無効です。 吃音緩和法 吃音緩和法は力の入った吃音を楽な吃音にして、辛さを減らす方法です。わざと吃ることで吃音症状に慣れ、あるいは吃っても大丈夫だとわかり、過敏な情緒反応が減って 、コミュニケーションが楽にできるようになります。遊び場面から導入するこ...

小児の吃音はほとんどが幼児期に好発する発達性吃音です。 近年、その原因探索が進み、遺伝要因が７割以上であることや、脳内白質の異常とそのために言語関連の脳領域間の機能接続の不良が明らかになってきています。 これらにより、吃音の原因が親の育て方に問題があるからではないことと、親が吃音に気がつかない振りをしても吃音の改善にはあまり貢献せず、却って児の心理的な孤立を招くので問題があると考えられるようになりましましました。 幼児期に大多数は自然治癒しますが、２年以上かかることも多く、その間は専門家のサポートが必要になります。 また、自然治癒の割合は高いものの、発症率も高いので、自然治癒しない絶対人数も多いです。 そのため、放置せずに児が話しやすいように 環境調整をしつつ、定期的に経過を観察し、苦悶や悪化がみられるか、就学前１年程度までに改善がない症例には直接的介入を行います。 近年は有効率が高い介入方法が増えており、できるだけ幼児期に積極的に治療することが勧められます。 学齢中期以降は自然治癒が少なくなり、からかいやいじめが起きやすく、心の傷を残すことがあるので、環境調整や心理面を含めた総合的な対応が必要です。 治療は行動療法を中心として発 話の自動化を目指し、吃音についての教育や認知行動療法を導入することで、自尊感情の維持・向上を図るようにします。 吃音は一般に 、「 どもり」として知られていますが、マスコミでは差別用語として使用禁止となっているため、医学用語であってあまり一般には知られていない吃音として報道され、吃音者・児には情報が到達しにくい。 最近はインターネット検索の普及でこの問題は小さくなりつつありますが、啓発のためには吃音の表記だけでは問題があることに留意が必要です。 吃音には小児期に他の原因となる疾患がなく起きる発達性吃音と、脳損傷によ って起きる神経原性吃音と、成人発症の心因性吃音があります。 小児期にみられる吃音のほとんどは発達性であり、成人でも９割以上は発達性吃音であります。 吃音があると、笑われ、からかわれ、いじめられることも多く、年齢とともに症状が進展し、 PTSD 様の反応を示したり、多人数の前では強い羞恥心で話せなくなるなど、重症化する...