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幼児期にことばの遅れを見極めるには、言語発達の観点から次の 4 つの時期が大切です。 ①    初語出現の頃である 1 歳～ 1 歳半面 ②    二語文出現の 2 歳頃 ③    会話がほぼ完成する三歳頃 保健所の 1 歳半健診、 3 歳半健診はこの①と③をカバーする時期に行われます。ことばの遅れを端緒として学童期軽度障害につながる子どもが多いです。 1 歳～ 1 歳半頃の発見のポイント 1 歳半頃には、 90 ％の子どもがパパ、ママ以外に 3 つの単語を言えるようになります。ことばの出現が 1 つの発達の指標になりますが、ことばの出現時期には個人差があり、ことばの出現を指標にすると問題を見逃す可能性があります。 ことばの出現と同時に大きな指標になるのは、コミュニケーションの発達からみる前言語伝達行動の出現（使用）と、特定の人への愛着が育っているかという点です。前言語伝達行動は、ことば出現以前に見られるコミュニケーション手段をさします。 代表的なものは、指さしに視線や発声を伴ったものですが、これは、生後 10 か月頃に見られ始めます。 前言語伝達行動の例をあげると、窓の外を指さし、母親を見ながら「あっあっ」と発声し、「犬がいるよ。見て」と知らせたり、大人の方を見て、「あっあっ」と車などの玩具を差しだし、動かしてほしいと伝えます。 相手を見る、発声で注意喚起をするという行為（行動）は、誰に伝えるのかを知っていることを示し、指さしや物を渡す行為は伝達意図（伝えたいこと）を示します。 この前言語伝達は後々のことばによるコミュニケーションにも大きく関連するものです。 1 歳を過ぎても前言語伝達行動が出ていない場合は、知的な遅れと広汎性発達障害を疑います。知的な遅れの場合には、発声で注意を引いたり、母親とのアイコンタクトがあり、母親への甘え、分離不安など愛着行動が見られるのが特徴です。 前言語伝達行動が出現していないか、クレーンハンド（手を引く）などの伝達行動があっても、その時に視線を伴わない等の特徴が見られる場合、同時に人見知りや、母親への甘えの欠如が見られる場合には広汎性発達障害を疑います。 2 歳から 3 歳...

学童期の声道の特徴 声道はさらに縦方向に長くなりますが、成人に比べると舌と口蓋は近位にあり、音産生時に舌が幅広く口蓋に接触する傾向があります。 しかし形態が成人に近付くにつれて、口蓋への接触は減少し、「た、さ」など口腔の前方で産生する音（歯茎音）と「か」など口腔の後方で産生する音（軟口蓋音）の構音場所が離れてきます。 こうして口腔内における舌の可動域が広がり、連続音産生のすばやい運動が可能となります。 学童期の音声知覚 成人と同様に文脈の助けを借りて音響信号を理解するようになりますが、連続発話のなかのことばを理解するには、成人より多くの音響情報を必要とします。 会話の中で相手のメッセージを理解する手がかりとして意味的な知識を用いることが十分発達するのは、 13 ～ 19 歳頃までかかると言われています。 学童期の音声産生 6 歳過ぎると幼児語はほとんど使わなくなり、電話でやりとりをして必要な情報を交換することができます。 そしてかなり長い話も詳細に伝えることができます。 学齢期のことばは仲間の影響を強く受けるようになり、両親の方言と仲間の方言が異なっている場合は、仲間の話し言葉のほうを自然に使うようになります。 「幼児期前期（1歳から3歳）のことばの発達について」はこちら 「幼児期後期（4歳から6歳就学前まで）のことばの発達について」はこちら 参考文献 1 ） 中島　誠：音声の体制化過程．児童心理学講座 3 　言語機能の発達，第 11 版，桂　広介，園原太郎，波多野 完治，他（監）， 33 ‒ 67 頁，金子書房，東京， 1982 ． 2 ） 山根律子，水戸義明，花沢恵子，他：改訂版　随意運動発達検査．音声言語医学 31 ： 172 ‒ 185 ， 1990 ． 3 ） Bernthal JE ， Bankson NW （著），船山美奈子，岡崎恵子（監訳）：構音と音韻の障害―音韻発達から評価・ 訓練まで，協同医書出版社，東京， 2001 ． 4 ） Cheng HY, BE, Goozee JV, et al ： Electropalatographicassessment of tongue ‒ to ‒ palate contact patterns...

幼児期後期の声道の特徴 山根ら（ 1990 ）の随意運動発達検査によると、「パパパ」「タタタ」「カカカ」など一音の繰り返しは 2 歳代でできるが、「パタカ」のように構音場所が異なる三音の連続発話は 3 歳 5 カ月、「パタカパタカ」を繰り返すのは 5 歳となっています。 このように幼児期後期になると、声道の拡張とともに口唇・舌・喉頭など発声発語器官の協調運動も発達してきます。 幼児期後期の音声知覚 4 歳を過ぎると「ねこ、にんじん」といった個々の名称だけでなく、「動物、野菜」などカテゴリーの名称を理解できます。 しかし語彙はまだ少なく、おとなの会話の中で知らない語よりも知っている語をより正確に知覚します。 5 歳では子供かるたをほとんどとれるようになり、数や文字に対する興味も出てくる。ことばの意味を変える音韻の違いにも気付き、「た」のつくことば、「か」のつくことばなどを見つけることができます。 また「すいか」を「す」と「い」と「か」に分解し、「か」は 3 番目の音と抽出することができます。 幼児期後期の音声産生 幼児期前期に産生できるようになった音に加え、摩擦音（は行、さ行）、破擦音（ち、つ）、弾音（ら行）などを正しく言えるようになります。 この中でも特に難しいのは「さ、す、せ、そ、つ、ず」であり、これらの音は 6 歳までに獲得できれば個人差と考えてよいでしょう。 健常な発達過程でみられる音産生の誤りの規則性を音韻プロセスといいます。 たとえば音の省略（テレビ→テエビ）、構音場所の前方化（とけい→とてい）、破裂音化（らっぱ→だっぱ）、破擦音化（すいか→ちゅいか）、硬口蓋化（つくえ→ちゅくえ）などがあります。 中村（ 2015 ）は 2 歳から 6 歳の健常なこどもを対象に音韻プロセスの使用率を調べたところ、 2 歳台で多く出現した音韻プロセスは年齢とともに減少し、 5 歳台ではほとんど使われなくなっていると報告しています。 つまり、健常発達のこどもは 6 歳までにはすべての日本語音を正しく産生できるようになります。 5 歳になると経験したこと、これからしようと思っていることなどを話すようになり、「しりとり遊び」や「なぞなぞ」を楽しむようになります。 「幼児期前期（1歳から3...

幼児期前期の声道の特徴 乳児期に比べると声道が長くなり、咽頭腔や口腔のスペースも広くなります。山根ら（ 1990 ）の随意運動発達検査によると、舌運動の 90 ％通過年齢は「舌をまっすぐ前に出す： 2 歳 2 カ月」、「舌を出したり入れたりを交互に繰り返す： 2 歳 8 カ月」、「舌で下口唇をなめる： 2 歳 11 カ月」、「舌で上口唇をなめる： 3 歳 10 カ月」となっています。 舌の随意運動は前後方向の運動が最初に獲得され、次いで下方向、最後に上方向の運動が獲得されていきます。 幼児期前期の音声知覚について 1 歳を過ぎると、「ブーブーは？」などの問いに指差しで応えるようになります。 1 歳 3 カ月頃には「お姉ちゃんにあげて」など簡単な指示に従えるようになります。 1 歳 6 カ月頃には、気に入った絵本を繰り返し読んでもらいたがったり、絵本なしでも簡単な物語を喜んで聞くようになります。 2 歳から 3 歳にかけて、上・中・下など位置関係を表すことばや色名を理解するようになり、「テーブルの上の赤い箱とってきて」というような指示に従えるようになります。 また「ご飯を食べるとき使うものはなに？」と聞くとスプーンを指さすなど、物の用途がわかるようになります。 同じ物語を何回も聞きたがり、間違えると怒って訂正したりします。このように短いことばから次第に長い発話を理解するようになります。 幼児期前期の音声産生について 生後 1 歳前後から「ワンワン」などの有意味語を使い始めますが、四つ足の動物や毛の生えたものをすべて「ワンワン」と言うなど、まだ言語の機能としては未熟です。しかし、音声を表現の手段として使用するという基本的な構えが獲得され、ここから母国語音声の体制化が進みます。 初期の単語に現れる音声的特徴は、母音では「ア、エ、オ」などが多く、舌の緊張を伴う「イ、ウ」はまれです。 子音では破裂音「パ、タ、カ」が最も多く、次いで鼻音「マ、ナ」が使われますが、構音操作が見てわかりやすい「パ」「マ」など口唇音を含む単語が多いです。 1 歳 6 カ月になる頃には 25 個程度のことばを言えるようになり、 1 歳 9 カ月には「パパイッタ」など 2 語文を、 2 歳頃には「パパアッチイッタ」な...

自閉スペクトラム症とは？ 自閉スペクトラム症とは、幼少期より認められる多様な文脈における対人コミュニケーションと対人相互作用の持続的障害と、行動、関心、活動の限局的、反復的パターンにより特徴づけられる神経発達症です。 以前は、上記の特徴が最も顕著な自閉性障害や、 2 歳までに始語、 3 歳までに 2 語文が認められ、コミュニケーションの障害が顕著なアスペルガー障害、自閉性障害やアスペルガー障害の診断基準を満たさない特定不能の広汎性発達障害に分類されていました。 しかし、これらは重症度の違いに過ぎず、自閉症（概ね自閉性障害に相当）を中心とした連続体（スペクトラム）とみなす考え方（自閉症スペクトラム）が採用され、今日では、これらを分類せず自閉スペクトラム症と呼びます。 自閉スペクトラム症は、遺伝的要因と環境要因の相互作用により、扁桃体をはじめとする広範な脳部位の機能障害があり、対人相互作用の障害をきたすと考えられていますが、自閉スペクトラム症は異質性をもつ障害群であり、その病因・病態の解明は研究途上にあります。 自閉スペクトラム症の重症度は軽症から重症まで多様であり、知的能力障害、注意欠如・多動症、精神疾患の併存の有無によっても状態像は多様です。 自閉スペクトラム症が軽度で、知的能力障害のない患者では、成人になってから不適応あるいは併存精神疾患を主訴として受診し、初めて診断に至ることが少なくありません。 自閉スペクトラム症の評価について 親への構造化された面接により自閉スペクトラム症の診断の可能性を明らかにする自閉症スペクトラムの診断評価のための面接ツール（ AutismDiagnosticInterviewRevised ： ADI-R ）、検査者と本人とのやりとりにおける対人行動の観察により自閉スペクトラム症の診断の可能性を明らかにする自閉症スペクトラム評価のための半構造化観察検査（ AutismDiagnosticObservationSchedule ： ADOS ）が開発されています。 成人になってから初めて行う場合、親が高齢であったり、時間が経って記憶が希薄である、あるいは、親が死去している場合もあり、生育歴の聴取が難しくなります。 その場合には、通知表や日記などの客観情報と本人の回...

統合失調症など重度の精神疾患にみられる認知機能障害の改善を目的とした心理・社会的介入法を総称して認知リハビリテーションといいます。認知リハビリテーションでは認知機能障害の改善を通じて究極的には機能的転帰の向上を目指します。 認知リハビリテーションは、薬物療法では認知機能障害に十分な改善が得られないことから、従来、頭部外傷患者の高次脳機能リハビリテーションに用いられてきた手法を応用して開発されました。 海外ではデイケアなどの精神科リハビリテーションで普及しているが国内では比較的新たな手法です。他に「認知機能リハビリテーション」「認知矯正療法」などの表現が使われることがあります。 精神疾患の方への認知リハビリテーションの適応 統合失調症の認知機能障害は前駆期から認められ、急性期に悪化するが安定期にも顕著な改善はみられません。統合失調症のおよそ 8 割が認知機能障害を示し、神経心理検査のパフォーマンスは健常者の平均と比較して 1.5 標準偏差ほど低いといわれています。認知機能障害は大勢の患者に深刻な影響を与える問題だといえます。 統合失調症の認知機能障害のうち、初発から顕著で最も重篤な問題を認めるのは、実行機能、注意、言語記憶と学習です。さらに重度の障害が認められるのは実行機能、言語流暢性、言語学習、覚醒、運動速度とされています。中程度の障害は、作業記憶、注意の転導性、再生記憶、視覚運動、軽度の障害は再認記憶、呼称、知覚機能にみられることが報告されています。 認知機能障害は自立生活能力、対人関係スキル、就労や就学など幅広い側面に影響を与えます。認知リハビリテーションは多様な治療設定で実施され、急性期病棟、外来、就労訓練施設などでの効果が示されていることから、慢性で病態水準が重い患者から高機能の患者まで、幅広い適応が可能です。 なお、認知リハビリテーションは、重度の知的発達障害や、アルツハイマー病などの認知症は適応外となります。   精神疾患の方への認知リハビリテーションの分類 認知リハビリテーションの手法は、①認知機能障害のとらえ方と訓練手法の違い、②学習理論の用い方により分類されます。 まず認知機能障害を回復可能な不全としてとらえる立場からは、反復学習により認知機能を訓練するのに対し、障...

統合失調症の方に対する認知行動療法の目的 近年、「精神病の認知行動療法 CBTforPsychosis(CBTp) 」の効果検証時の主要アウトカムは、症状変化におくべきではないという考え方が広がってきています。 このような背景としては、まず、統合失調症をもつ人々の抱える最大の問題が精神病体験であるとは限らないことが挙げられます。 精神病症状よりも社会的排除やスティグマ、情緒的問題、対人関係の苦痛をより強く感じている者が少なくないことを示す調査結果が複数存在します。そのため、症状の軽減は必ずしも生活の質の向上やリカバリーに十分ではないことの理解が広がってきたのです。 さらに、認知行動モデルによれば、状況をどのように解釈 ( 認知 ) するかが、その後の感情や行動 ( 結果 ) を決めます。精神病体験については、いくつかの認知行動モデルが提唱されているが、心理的苦痛をもたらすのは、精神病体験という状況をどのように解釈するかで、体験そのものではないことを主張している点では共通しています。 そこで、心理的苦痛の軽減のためには、症状自体ではなく、症状に対する認知もしくは行動に介入すべきことがモデルから導き出されます。 症状の改善は苦痛軽減の結果、二次的にもたらされる可能性のある状態であって、第一義的な目的ではありません。 例えば、幻聴の頻度や内容が変わらないとしても、それによる苦痛や、影響された行動が改善すれば、介入の目的は達成されたと考えるということです。 以上のような理由から、現在では、 CBTp を準向精神薬のように扱うのではなく、苦痛軽減と適応的行動の増加をターゲットにして、利用者本人の望む日常生活の改善を目的とした介入として位置づけるようになってきました。 CBTp の進め方 幻覚・妄想への対応に限定しない CBTp の進め方は、うつ病や不安障害への認知行動療法に倣って、以下の 7 段階に分けると考えやすいです。 ①関係構築、②問題リスト作り、③目標設定、④アセスメント、⑤事例定式化 caseformulation 、⑥ホームワーク、⑦再発予防です。   ①関係構築 CBTp における関係構築の特徴は、「柔軟な治療構造」「ノーマライジング」「不同意の同意関係」です。本...