痛み 感作(SenSitization)

痛み 感作(SenSitization)

組織の損傷や炎症があり、強い反復性あるいは持続性の刺激が加えられたときには、一次求心性侵害受容器を活性化するための閾値は低下し、どのような強さの刺激に対しても 神経興奮の頻度は増加します。
ブラジキニン、神経成長因子、いくつかのプロスタグランジンやロイコトリエンのような炎症メディエーターが関与しており、この過程を感作と呼びます。
感作された組織では、非侵害性の刺激によっても柊痛が生じます。
感作は、圧痛、痺痛、痛覚過敏に関与する臨床的に重要な過程です。

一次求心性侵害受容器(primary afferent nociceptor)

一次求心性侵害受容器(primary afferent nociceptor)

末梢神経は3つの異なる型のニューロン、すなわち一次求心性ニューロン、運動ニューロン、交感神経節後ニューロンの軸索から成ります。
一次求心性ニューロンの細胞体は、椎孔で後根神経節に位置し、軸索は分枝して、一方は脊髄に、もう一方は組織に分布しています。
一次求心性ニューロンはそれらの直径、髄鞘形成の程度、伝導速度によって分類されます。

直径が大きい線維(Aβ)は軽い接触や動きの刺激に最大限に反応し、主に皮膚に分布する神経に存在します。
健常人ではこれらの線維の活動は疹痛を生じません。
一次求心性ニューロンはほかに2つあります。
直径の小さい有髄のAδと無髄の(C線維)軸索です。
これらの線維は、皮膚や深部の体組織および臓器に分布する神経に存在します。
これらが電気的に刺激されると、大部分のAδとC線維の求心性ニューロンは強いり冬痛刺激に対してのみ最大限に反応し、自覚的には終痛として認識されます。
このことから、この2つのニューロンは一次求心性侵害受容器と定義されています。
個々の一次求心性侵害受容器はいくつかの異なるタイプの有害性刺激に反応します。
例えば大部分の侵害受容器は、加熱、強い冷却、しめつけなどの強い機械的刺激ATPやセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミンなどの刺激的な化学物質の塗布などに反応します。

痛みと医療者

痛みと医療者

痛みとは患者の痛みに関する主観的表現を介してのみ医療者はこれを理解できるものです。
医療者は、患者の痛みに関する表現それ自体を痛みとして受け止めるべきです。
ここに医療者の主観が入ってはいけません。

痛みは感覚(知覚)体験であるとともに、情動体験の要素を含んでいます。
痛みに個人差が大きいことは、同一の痛みの感覚刺激が伝達されてもそれをどれだけ不快な情動体験と処理するかに関して個人差が大きいことで理解できます。

緩和期のがん 呼吸リハ

緩和期のがん 呼吸リハ

がんの種類に関わらずがん終末期に呼吸苦を訴える患者は多いです。
一般的に心理的な問題としてカウンセリング中心の対応がなされるが、この時期の呼吸苦は、悪疫質による均衡の破綻や呼吸筋も含めた全身の廃用症候群に伴う換気不全に起因するところが大きいです。
用手介助手技で呼気の補助を行うことにより、換気が改善し呼吸苦の緩和が期待できます。
緩和期はQOLの維持・改善を最優先するステージであり、呼吸苦の対処は最優先事項の1つと言えます。
在宅でも行なえるよう家族にも指導するようにします。

誤嚥性肺炎 呼吸リハ

誤嚥性肺炎 呼吸リハ

老人福祉施設の肺炎は、8~9割が誤嚥性肺炎といわれています。
誤嚥性肺炎は肺の慢性炎症が急性増悪したものであり、抗生剤投与のみでは完治しません。
呼吸理学療法を併用することにより、咽頭残留物の除去、咳そうの強化、嚥下と呼吸の協調性の改善、気道分泌物のドレナージ促進、気道分泌物貯留の予防と対処ならびに呼気予備力の改善が期待できます。
また、運動療法や作業療法により離床が促進され、運動耐容能やADLが拡大すれば、食事姿勢や食事動作の安定、呼吸機能の向上、二次的合併症の予防、感染への抵抗力改善が得られます。
まず補助栄養も視野にいれて栄養管理を強化し、就寝中の15度ベッドアップによる誤嚥予防や早期の会話、嚥下の意識化などを、摂食嚥下訓練と共に包括的に実施します。

呼吸リハビリテーション 概念

呼吸リハビリテーション 概念

呼吸リハビリテーションは、「呼吸器の病気によって生じた障害を持つ患者に対して、可能な限り機能を回復、維持させ、これにより、患者自身が自立できることを継続的に支援してゆくための医療である」と定義されています。

呼吸リハの概念は、従来の身体機能の維持・改善を目的としたものから、生活の質(QOL)の向上、疾病の自己管理や急性増悪の予防へと拡大し、最近では生命予後の延長という新たな局面にも対応する幅広い概念で捉えられ、心理面のサポートや生活・環境面の工夫や改善も取り入れて行うべき、全人的な取組みとなっています。

呼吸リハでは、慢性呼吸器疾患患者にとどまらず、呼吸症状を有する全ての患者がその対象となります。

パーキンソン病とMSW

パーキンソン病とMSW

パーキンソン病は、経過とともに病勢の進行に加齢変化も加わって、ADLは低下し介護の必要度は確実に増加します。

パーキンソン病の患者や家族は、常に病状の進行や今後の生活について漠然とした不安を抱えています。

医療ソーシャルワーカー(MSW)の介入を早期に開始し、面接や支援を通して不安の解消を図るようにします。

病期の進行に応じて、特定疾患、介護i保険、身体障害者手帳、障害年金などあらゆる社会資源を活用し援助することで、MSWは患者や家族の療養生活の設計、再調整を支援します。

核家族化・少子化のために、一人暮らしや配偶者以外の家族の介護支援が得られない老老介護の患者が増加しているのが現状です。

病初期から、患者のみならず家族のライフステージ、ライフスタイルを把握して、病期の進行や介護負担の増大に対する方向性を考える上での情報を収集しておくことが大切です。

パーキンソン病と訪問リハ

パーキンソン病と訪問リハ

パーキンソン病の進行期・終末期においては、廃用症候群の予防が基本となります。

訪問リハのスタッフは、褥瘡、誤嚥、窒息、脱水、栄養障害、感染、睡眠時呼吸障害、突然死などの知識を十分に持ち、その予防、早期発見、早い段階での対応につなげて最後までQOLを保つ役割を担っています。

これらの重要な役割を遂行するためには、福祉用具や家屋改修、医療福祉制度はもとより、パーキンソン病の病態や治療についても習熟し、最後まで患者・家族に寄り添って支援できる訪問リハのスペシャリストを育てる環境が必要となります。

パーキンソン病のリハと運動のポイント

パーキンソン病のリハと運動のポイント

・パーキンソン病では、歩行など無意識のうちに行っている運動が障害される注意を集中して(意識して)繰り返し行う。

・自分が困難と感じている動作を繰り返し行う。

・1回10分~20分、1日2回~3回、疲れない程度、毎日規則正しく続ける。

・運動練習は正しい手順で行う。

・運動障害の克服は姿勢を正しくすることが基本。 鏡の前に立ち、正しい姿勢と悪い姿勢の違いを体で感じ、良い感じを覚える。

パーキンソン病におけるリハのポイント

パーキンソン病におけるリハのポイント

パーキンソン病におけるリハのポイントは、ON時に、決して無理をせず、疲れない程度、強い痛みは生じない程度に、易しい運動から徐々に難しい運動へ、運動量は漸増して最終的には1回につき10~20分、1日に2~3回を継続できるように指導することです。

気楽に時間をかけて、集団で行ったり、遊びを取り入れたり、音楽に合わせて行ったりすると楽しく継続できます。

段階的な目標を設定して、達成感を感じて貰うような仕組みも取り入れるようにします。

家族が一緒に行い、運動の動作をチェックし、絶えず見守り励ますように指導することも有用です。

パーキンソン病 コミュニケーション訓練

パーキンソン病 コミュニケーション訓練

運動低下性による構音障害の重症度は必ずしもStageとは一致しません。個々の症状や重症度に合わせたアプローチが必要となります。

嗄声や声量の低下などの軽度の場合は、腹式呼吸やソフトブローイング、発声訓練を中心としたアプローチを行います。
頚部のリラクゼーションや発語器官の運動も初期から継続して行うようにします。

発話開始が困難な患者では、自分で膝をポンと叩くことで発話を誘発しやすくなることもあります。

発話の加速、音の繰り返し(症候性吃)などのプロソディーの症状には、タッピングや指折りなど外部の手掛かりを用いた練習を行います。

重度になると、補助・代替的コミュニケーション(AAC)が必要となります。
AACの導入にあたっては、コミュニケーション意欲、知的能力、言語機能、運動機能などを把握し、簡便で実用的な方法を検討すると良いです。
携帯拡声器、書字や空書、トーキング・エイドや50音表、コミュニケーションボ一ドなどの導入を検討します。

書字や指差しが困難であれば、「はい・いいえ」の反応で意思疎通を図るようにします。
うなずく・首を振る、指を曲げる・伸ばす、手を握る・離すなど、患者に合った表現方法を模索します。

パーキンソン病 ADL IADL指導

パーキンソン病 ADL IADL指導

Stage l・llでは、ADLの障害はほとんどみられませんが、更衣動作や箸動作に時間がかかるようになります。
大き目のボタンを選択し窮屈な衣類は避けるように指導します。
家事動作は、ビンや缶の蓋の開け閉め、皮むきや固い物を切るなど具体的に本人が困っている動作を評価して動作指導や福祉用具の導入を行います。
家事動作が困難な場合は、家族との役割分担を見直したり、ヘルパーなどの介護サービスを利用したりすることも必要となります。

StageⅢでは、薬効減弱やON-OFF現象の出現パターンを把握し、各ADLの実施時間帯を見直してみるように指導します。
できる限りADLが自立するように、実施時間の変更や動作の簡略化なども検討します。
食事動作では前腕の回内外の動きが制限されて、食物を口に運ぶ動作が困難となります。
食事前の上肢ストレッチや、上肢操作の繰り返し練習を指導し、スプーンの大きさや形状を工夫するなど自助具の導入も検討します。
更衣動作は座位で実施する方法を指導して転倒のリスク軽減を図ります。 入浴動作では、手すりの設置や福祉用具の導入が必要となります。
大掛かりな改修が必要であれば、通所リハ時に利用するなど自宅外での入浴を検討することも、安全な入浴環境確保や家族の介護負担の軽減のための選択肢の1つです。
敷居やカーペットの段差でも転倒の原因となることがあるので、テープを貼って視覚的注意喚起をはかり、すくみ足の出易い箇所には床に目印などをつけます。
洋服や利用頻度の高い物品の収納の位置、軽い布団、足元の布団をめくる時には「孫の手」を利用するなどこと細かな対策で患者、家族のストレスや介護負担が軽減できることが多くあります。

Stage lVでは、OFF時の対策、家族の介助量軽減が課題となります。生活環境の段差解消が必要となり歩行補助具や車椅子を導入します。
また、ポータブルトイレや尿器の導入、電動ベッドの背上げ機能の活用も検討します。
嚥下機能の低下も必発であるので、食前の嚥下体操、食物の形態や水分のトロミ、食べる姿勢など状態に応じた具体的方法も指導します。

Stage Vでは、全般的にADLの介助が必要となり、介助量を軽減することを考慮した指導を行います。
家族への移乗動作の指導や食事の介助方法の指導、トイレの介助量の軽減を考えたオムツの種類や離床し易い車椅子を提案します。
嚥下障害に対しては、適切な食事形態や補助栄養の情報提供を行うとともに、経管栄養や胃痩造設など侵襲的で延命に関わる処置についての情報提供を行って本人・家族の考える時間を作ることも重要です。

パーキンソン病 歩行練習

パーキンソン病 歩行練習

StageⅢに入るとすくみ足や突進現象など、パーキンソン病特有の歩行障害が出現します。
歩行を開始する前に、一呼吸おいて、正しい姿勢がとれているか確認する習慣をつけるように指導します。 すくみ足に対して、①歩行開始時に声を出し聴覚的刺激でリズムをつける、②一歩後退させ前方に踏み出す、③床に足跡を予測(イメージ)し、その上に足を乗せるなどの方法が有効なこともあります。
また方向転換は、前方へ半円を描くように大きく向きを変えることや、その場の足踏みで向きを変えるなどの対処を行います。
歩行練習を行う際、視覚的刺激や音楽・手拍子などのリズムを用いると効果的です。

歩行補助用具は、症状や生活環境を十分に考慮した上で種類やサイズを選定します。
歩行車の場合、前方突進を回避するため、重心線が前方より体軸に近くハンドブレーキ付きが好ましいです。
安全な歩行能力の維持は、PDにおけるリハの最も重要で最も難しい課題です。パーキンソン病の歩行障害の特徴を良く理解して、きめ細かで根気強い歩行練習を繰り返すようにします。

パーキンソン病 基本動作練習

パーキンソン病 基本動作練習

StageⅡでは、歩行に問題がなくても、寝返り・起き上がりが困難な場合が意外に多いです。
動作を確認して具体的に手順、要点を指導するようにします。
起き上がりは、幾つかのパターンを試して、本人が無理なく安全にやり易い動作を指導します。
立ち上がりは、足を手前に十分引く、顎を引く、両肩を膝の位置より前へ出す、前上方へ向かって立ち上がるなど手順を確認しながら練習を繰り返します。

パーキンソン病 バランス練習

パーキンソン病 バランス練習

姿勢反射障害、歩行障害、ひいては転倒・骨折をできる限り予防するために、StagelやⅡの時期から積極的な反復練習を指導します。
StageⅢ・IVでは、座位・四つ這い・膝立ち・立位における重心移動練習を行います。
体幹・頚部・四肢のアラインメント修正や正中位に戻すための鏡を用いた姿勢矯正運動は姿勢反射獲得にもつながります。
日常生活においては、ドアの開閉、方向転換、物の出し入れ、浴槽への出入り時に転倒が頻発するので、生活場面での動作指導、住環境の確認・整備を必ず行ようにします。

パーキンソン病 筋力増強運動

パーキンソン病 筋力増強運動

立位・座位姿勢や歩行の安定性確保のため、体幹筋、股・膝伸筋群の筋力増強を行います。
StageⅢになると、背筋群や大殿筋の筋力を強化して前傾姿勢の軽減に努めます。
各種の運動は、体が動きやすく疲労を生じにくいONの時間帯に行うのが原則です。

パーキンソン病 関節可動域・姿勢矯正運動

パーキンソン病 関節可動域・姿勢矯正運動

頚部伸展、体幹前屈、肘・股・膝関節屈曲の独特の姿勢や手関節変形、足趾屈曲などPD特有の変形や拘縮を起こさないように努めます。

Stage I~Ⅱでは、パーキンソン体操によって、リラクゼーションから、四肢屈筋群のストレッチ、頚部・体幹の伸展・回旋運動、体幹・下肢の筋力増強など、立位や座位での項目を指導します。

StageⅢに入ると腹臥位での体幹・股関節の持続伸張や他動運動を行います。
鏡を利用した姿勢のフィードバックは自宅での自主練習時の確認にも有用です。
胸郭・腹部を中心とした姿勢矯正運動や深呼吸の練習、カラオケなども取り入れます。

Stage Vでは、更衣や排泄介助、車椅子乗車時など大関節の最低限の可動域の維持に努め、介護者にも可動域練習の方法を指導します。

ホーンヤールStage lVの対応

ホーンヤールStage lVの対応

Stage lVでは、嚥下性肺炎や転倒・骨折による臥床によって、ADLの急速な低下を引き起こします。
嚥下造影など嚥下機能の評価を実施して、食形態、食器、姿勢の工夫など嚥下障害に対する対応を行います。
この時期には、薬効減弱に伴う症状変動やON-OFF現象が出現します。
生活環境の安全性を常に確認し、OFF時の歩行状態に対応できるように対策を講じます。
Stage Vでは、介護が中心となるので廃用症候群の予防に努め、特に、家族の食事介助に関する負担の軽減を図ります。

ホーンヤールStageⅢ~IVの対応

ホーンヤールStageⅢ~IVの対応

ホーンヤールStageⅢ~IVは、リハビリテーションが最も投入されるべき時期です。
排泄、食事、入浴など生理的に必要な基本的活動の維持に努め、社会生活上の義務的な活動の減少に伴う時間を、各人の自主的、積極的な余暇活動へ変えるように指導します。
関節可動域運動、姿勢矯正運動、バランス練習、ADL指導、IADL指導など、継続的に関わって、日常生活を維持し歩行可能な期間の延長に努めます。

ホーンヤールStageⅠ~Ⅲの対応

ホーンヤールStageⅠ~Ⅲの対応

ホーンヤールStageⅠ~Ⅲでは、教育、健康増進、拘縮や姿勢障害の予防が主体となります。
規則正しい生活リズムを保って、従来の生活を継続するように指導し、パーキンソン体操を日常生活のなかに定着させます。
仕事や家事など社会生活を営む上での義務的な活動の継続をできる限り支援し、外出などに関連する整容や更衣の工夫による時間の短縮を図ることが目標となります。

パーキンソン病の臨床経過

パーキンソン病の臨床経過

パーキンソン病に対するリハビリテーションの役割

パーキンソン病に対するリハビリテーションの役割

理学療法(PT)では、主に身体機能面に対する運動療法を行って、動作機能の維持・改善および動作遂行可能な体力の維持・獲得を図ります。

作業療法(OT)では、身体機能は勿論、精神機能やADL、復職、QOLなど多方面に渡って、症状に応じたADLおよび精神機能の維持・向上を目指します。

言語聴覚療法(ST)では、コミュニケーション能力の維持・向上を図ると共に、摂食・嚥下障害に対しても他職種と共にアプローチを行います。

パーキンソン病の多岐にわたる症状に対して早期から理学療法、作業療法、言語聴覚療法をチームで行うことで、症状の進行を遅らせることができ、在宅生活を継続しつつQOLの向上を図ることができます。

パーキンソン病 生活機能障害分類

パーキンソン病 生活機能障害分類

Ⅰ度
日常生沽にほとんど介助を必要とはない
(Hoehen&YahrⅠ Ⅱ にあたる)

Ⅱ度
日常生活、通院に介助を必要とする
(Hoehen&YahrⅢ Ⅳ にあたる)

Ⅲ度
起立や歩行が不能で、日常生活に全面的な介助が必要
(Hoehen&Yahr Ⅳ にあたる)

パーキンソン病診断基準

パーキンソン病診断基準

自覚症状
1.安静時にふるえがある(四肢またはあごに目立つ)
2.動作が遅く、ひとつの動作に時間がかかる
3.歩行がのろく、うまく歩けない

神経所見
1.毎秒4~6回ほどのゆっくりしたふるえが、安静時に起こる
2.無動・寡動:仮面様顔貌、低く単調な話し声、動作の緩慢、 姿勢をうまく変えることができない
3.歯車現象を伴う、こわばり(筋固縮)がある
4.姿勢・歩行障害:前傾姿勢、歩行時に手を振らない、歩き出すと 止まらない(突進現象)、小刻み歩行、立ち直り反射障害

臨床検査所見
一般的な検査には特異的な異常がない
脳の画像検査(CT、 MRI)では、明らかな異常がない

鑑別診断
1.血管障害性の病気ではないことが証明されている
2.薬剤性の病気ではないことが証明されている
3.その他の変性疾患ではないことが証明されている

診断の確定
次の1~5のすべてを満たすものをパーキンソン病と診断する
1.経過は進行性である
2.自覚症状で、上記のいずれか1つ以上がみられる
3.神経所見で、上記のいずれか1つ以上がみられる
4.抗パーキンソン病薬による治療で、自覚症状や神経所見の明らかな改善がみられる
5.鑑別診断で、上記のいずれの病気でもないことが証明されている

参考事項
診断上、次の事項が参考となる
1.パーキンソン病では神経症候に左右差を認めることが多い
2.深部反射の著しい亢進、バビンスキー徴候陽性、初期からの高度の痴呆、急激な発症はパーキンソン病らしくない所見である
3.画像所見で、著明な脳室拡大、著明な大脳萎縮、著明な脳幹萎縮、広範な白質病変などはパーキンソン病に否定的な所見である*診断的治療で判断が可能
・L-DOPA製剤による診断的治療で症状が明らかに改善された場合は、ほぼパーキンソン病と診断することができる
・薬の効果が現れる期間は、およそ1~2週間。薬の効果が現れない 場合は、パーキンソン病の可能性はない

(厚生省(現・厚生労働省)特定疾患神経変性疾患調査研究班(1996年))より

認知リハの流れ

認知リハの流れ

急性期から回復期は、高次脳機能障害の自然回復が期待されますが、この時期のリハ効果にも高いエビデンスがあり、言語能力の改善、記憶能力の改善など要素的なレベルでの改善が期待できます(restorative training)。

一方、時期が経過すると、これらのアプローチよりもむしろ、代償手段を身につけるリハに重点を置き、特定の環境に適応する技術を身につけられるよう訓練を行います。

記憶障害に対する代償手段の活用訓練もその1つです。

達成すべきゴールは、日常生活動作(ADL)から始めてinstrumental ADL(IADL)といわれる料理、洗濯、買物、外出、趣味、電話、金銭管理、交通機関の利用などに拡大され、個人のニーズに合わせて就学・就労にまで及びます。

特に若年者では、就労を目標にする例も少なくないです。
復職には、多職種による包括的リハと就労支援機関の協力は欠かせないものになっています。
職業リハの環として、援助付き雇用やジョブコーチの有効性も実証されています。 しかし、重度の脳損傷例では復職は困難を極めます。

失行症 認知リハのガイドライン

失行症 認知リハのガイドライン

1)障害のある行為に対し、代償方法を習得する訓練(ストラテジー訓練)は勧められる(グレー  ドB)。
Donkervoortらは、113名の左大脳半球損傷者を無作為に2群に分けてストラテジー訓練の効果を検討した。
その結果、動作の順序を言語化する、記述して提示する、図柄にするなどの障害の代償方法を習得するストラテジー訓練が、その他の日常生活動作にも般化し効果的であったと結論している。

遂行機能障害 認知リハのガイドライン

遂行機能障害 認知リハのガイドライン

1)Metacognitive strategy trainingは勧められる(グレードA)。
自己の能力を自覚したうえで、動作を選択していく訓練をいう。たとえば、日常生活動作施行中に、各動作の目的と予想される結果と難しさ、そして、自分の能力で完遂するためにはどの動作を選択すべきか、また、必要な介助の内容を尋ねられる。
本訓練は、遂行機能障害を補う技術を身につけ、自己の管理能力が向上するとする高い研究報告がある(la)。

Goal management training(GMT)も、Metacognitive strategy trainingの1つと考えられる。
GMTはゴール設定ができない脳損傷患者のトレーニングプログラムとしてLevineらが提唱した。
意図した行動が実現するように、「計画し、構造化」できるように訓練を行う。
GMTは、5つのステージからなる

Stage1:現状に注意を向け、評価を行い、何がゴールなのかに目を向ける(’‘stop”)(私は何をするのか?)。

Stage2:適切なゴールを選び、設定する。

Stage3:ゴールを達成するために、ゴールを部分的に分けるsub goalsの設定(“split”)。

Stage4:ゴール、サブゴールを記述し留める(私はゴールを達成する手順を知っているか?)。

Stage5:結果を設定したゴールと比較する(モニタリング“checking”)(私が計画したことをしているか?)。

マッチしない場合、以上のプロセスを繰り返す。Levineらは、GMTを中等度から重度のTBI患者に行い、机上の作業において、明らかな作業成績の改善をみた。
また同時に脳炎患者に、料理の準備に関する訓練について、GMTを施行し(手順をカードに記載)、改善をみたと報告している。